一、事故经过
广告公司负责工程项目部的所有宣传牌制作安装工作，2006年11月11日，广告公司作业人员于到工地现场进行宣传牌骨架加工，11月25日开始进行宣传牌安装，11月27日开始在工地竖井井架南侧安装第四块宣传牌，安装高度为地面上6.8米到顶棚，安装位置为井架南侧自西向南第3至第4根立柱。由于第四块宣传牌安装时作业人员要站在竖井井架横梁上，与抓斗起重机纵移相互干扰，存在较大的安全风险。广告公司负责人和工地现场负责人交涉停工未果后，和当班抓斗起重机司机王亮擅自约定不停工情况下的避让措施。
11月27日下午14：40左右，根据现场作业需要，抓斗起重机司机王亮准备将二衬钢筋从渣仓内吊运至井底，其运行路线是先从渣仓纵移至竖井上方，再吊运至井底。在起重机起动前，司机王亮按照约定鸣了三声长铃，但未走出驾驶室观察井架横梁上安装作业人员的作业状况和具体位置，便起动起重机。广告公司当时有3人在进行安装作业，其中1人未及时撤离危险区，被自东向西移动的桥式起重机挤在龙门架的第3根立柱和起重机天车之间。
二、事故原因分析
1、在安装宣传牌作业过程中，广告公司负责人没有认真执行项目部作出的安全交底，在工地现场负责人不同意停止起重机运行的情况下，未向相关人员反映以解决作业相互干扰问题，而是擅自与抓斗起重机司机商量，以鸣警方式进行避让，形成交叉作业，导致1名作业人员大福在抓斗起重机运行后被挤压在起重机天车与井架立柱间致死，是事故发生的直接原因。
2、当班抓斗起重机司机违章操作，擅自允许宣传牌安装人员上井架作业，没有认识到交叉作业的危险性，在因施工需要不能停车的情况下，自行和广告公司负责人约定避让措施，在鸣警铃后，误认为安装人员已避让，即启动抓斗起重机运行，是事故发生的主要原因。
3、安全技术交底不严密、不全面，只注意到对安装班组的要求，没有注意对相关联班组互相配合的要求，现场监督不严，没有安排专门人员协调监督，是造成事故的重要原因之一。
4、现场作业队对不常出现的临时性作业，未意识到其中存在的安全隐患和风险，尤其是对本次班组协作的接口，未预见到可能出现的安全风险，监控失灵，是造成事故的重要原因之二。
5、项目部依章规范管理的意识不强，简单认为宣传牌制作是广告公司的专长，仅和广告公司的作业人员签了个人安全协议，没有认真对其资质和合法性进行审查，没有对进场作业人员的能力和身份进行验证，是造成本次事故的管理原因之一。
6、项目部安全管理工作不全面，对协作单位到施工现场作业的安全管理存在盲区和漏洞，相关部门和人员工作不到位，没有从制度上、程序上、现场监控上做到全方位卡死，是造成本次事故的管理原因之二。
三、事故教训和整改措施
通过此次事故，暴露出项目部在安全管理中的一些漏洞和问题，表现在思想认识、组织落实、现场纪律三方面。管理人员存在麻痹思想，在管理上存在漏洞和盲区，没有认识到非经常性作业、非主要施工工序、突发性工作等方面存在的风险，导致对其重视程度不够或管理不到位。如此次事故中出现的进入施工现场安装宣传牌的人员没有签订安全协议，安全技术交底不到位，现场指挥人员没能及时发现和制止不安全的苗头等现象。在组织落实上，没有严格执行所制定的施工组织纪律和一系列规章制度，采取安全技术措施不充分，过于依赖个人自觉性，对防范个人错误的机制考虑不足，加之检查监督工作不严格、不细致，造成一旦发生个人失误或失职，直接导致重大危险源失控，极易引发事故。在现场纪律方面，作业人员安全意识不强，对施工纪律虽然大会小会反复强调，但没有抓落实的可靠措施，没把“安全第一”的思想落实到每个员工的行为中，现场仍存在违规违章现象。
为确保下步工程的顺利施工，决心做好以下几方面工作：
1、认真做好项目现场安全生产检查和整顿，消除事故隐患。
2、进行自查自纠、整改完善，确保每项工序和作业，不论是否经常性作业，都必须有方案、有交底、有安全技术措施，施工作业人员经培训合格后才能上岗，特殊工种必须持证上岗。
3、大力加强安全生产法制教育，加强施工纪律、劳动纪律教育，促使全体员工切实认识到遵章守纪的重要性。
4、在各级管理层次开展事故教训反思活动，从思想上、制度上、管理上查找自身存在的问题，针对查找出的问题进行认真整改。
5、强化起吊提升作业管理。无论何种起吊作业，严禁进行上下交叉重叠作业，其他人员必须先撤离起吊作业区。当必须在起吊区作业时，起吊司机必须停掉机器，离开操作室，待起吊区的作业完成并撤离人员后，才能重新进入起重机操作室。在起吊长杆件、散件作业时，除了按照要求绑好捆紧或装斗外，必须在地面设专职信号员进行指挥，信号员必须经过培训，并持证上岗。
6、加强对分包队伍和协作单位的管理。无论工程规模大小，不签订合同和安全协议，不审查单位资质证照，不审查作业人员上岗资格，不进行安全技术交底和安全培训，分包队伍或协作单位不能进场。
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