一、事故过程简述
1988年某月某日，某建筑工程局一公司机械加工队，承接某核电站部分塔吊安装工程，由W某负责具体安装指挥。10#塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已基本安装完毕，搭吊回转以上部分未与塔身连接，靠爬易套架支撑，塔吊处于顶升准备状态。为安装乎台围栏接板，W某违反塔吊不准斜吊的规定，叫起重工A某指挥用配合安装的9#塔吊牵引10#塔吊前臂转动，致使10#塔吊套架处弯折，向南倒塌。拴在前臂上的9#塔吊钢丝绳被拉断。站在前臂端的起重工W某随前臂倒塌被砸死，平台上的电气技术员S某被摔死。塔基南面伪起重土D某被配重块压死，路过现场的职工F某被砸断腿，正在塔上
上安装的工人H某等4人随塔吊倒下受轻伤，9#塔吊司机T某因钢丝绳被拉断而受伤。
二、事故原因分析
事故发生后，经侦查，并请有关专家对事故原因进行分析鉴定，鉴定意见归纳起来，10#塔吊倒塌的原因如下：
（1）安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔身标准节上端，没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定，垮吊处于极不稳定状态，为事故埋下了隐患。
（2）塔吊前臂长29m，只伸出17.9m，臂重9.8t；塔吊后臂长7.5m，管重6t，加上配重22.5t，共28.5t。前后臂不平衡，产生了后倾力。
（3）塔吊处于准备顶升状态，上下部分没有思销钉连接紧，在这种情况下，塔吊只能承受压力，不能承受拉力，用9#塔吊（在上），拉10#塔吊前臂（在下），必然产生3个力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔身的推力；施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊迅速询南弯折倒塌。这是由于安装的程序不对，改变了塔吊的受力状态而发生倒塌，而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的。
（4）当顶升套架被升起或正在升起时，严禁回转塔臂，严禁移动变帽小车，严禁起落吊钩。但W某在塔吊回转上部分安装在套架上、未与塔身标准节相连接、处于顶升状态时，违章指挥操作，同意A某指挥塔臂转动；以致酿成3死7伤的重大伤亡事故。W某在此负有直接的责任。
三、事故应汲取的教训
这是上起在塔吊安装过程中，指挥人员违章，在塔身上、下部分未固定的情况下指挥其他塔机牵引塔臂转动引发的塔机倒塌致人伤亡事故、从事故中应汲取以下教训：
（1）经调查，该事故单位各种安全制度、操作规程都是完备的，此次塔吊安装的作业指导书经检查也是合格的。原因在于落实到具体的指挥人员W某身上时，却没有被认真执行，由此可见，提高施工现场操作指挥人员的安全责任感和考业素质是多么的重要。
（2）经了解，事故发生时该单位负责塔吊安装作业监护的安全人员正好不在该区域监护，未能发现既违反作业程序又违反安规的事故行为，导致监护不力。作为安全监督部门，必须在重要起重机械安装场所设立至少一名定点监护人员，严禁随意离开其监护函域。
（3）该起重机械作业区域的相关作业人员，作为合格的持证人员，必须经过安全培训，做到能够自觉辨识危险对素和违规操作行为，宾并且能及制止身边出现的违规行为。事故中涉及的众多专业操作人员，包插9#塔吊司机、起重工以及在吊车作业的电气人员，竟然没有一个意识到正在进行的违章操作，而且也没有意识到自己已身处危险区，只顾埋头工作，是安全意识不强的表现，因此事故单位必须加强对相关人员的安全培训工作，使其树立“安全第一”。的安全意识。
四、反事故措施与预防
（1）起重机械使用单位必须对从事吊装作业的相关人员进行有效的操作规程和安全规定的培训，对于己经合格并有证的操作人员也要加强对其培训，去除其思想上的“安全意识疲劳”、“责任疲劳”，重新建立强烈的危机意识和责任感，自觉辨识危险、制止违章行为。
（2）加强对吊装作业指挥人员、操作人员的专业基础技能教育，并使其不断学习吊装作业的新知识、新方法，提高其专业素质，能正确、安全的执行作业程序，保证作业顺利进行。
（3）大型起重机械安拆区域必须设立定点安全监护人员，安全责任人员离开定点监护区域时必须由另外的安全人员替岗，严禁出现无人监护的情况。
（4）在起重机械作业区域设立警示标志或拉有效的安全绳，防止施工人员进人施工作业区域。
五、违反何种标准、规定、规程及其条款
本事故是由于违反如下条款而造成：
（1）《中华人民共和国专业标准——塔式起重机操作使用规程》（ZBJ80012一89）之
6.1.2对于拆装的起重机，拆装工人必须连取下列原则：a.了解起重机的性能；b.必须详细了解并严格按照说明书中所规定的安装及拆卸的程序进行作业，严禁对产品说明书中规定的拆装程序做任何改动。
（2）《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》（DL5009.1—2002）之
10.3.9操作人员应按指挥人员的指挥信号进行操作。如指挥信号不清或将引起事故时，操作人员应拒绝执行并立即通知指挥人员。
（3）《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）之
第四十条特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业知识，特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。
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