一、事故过程简述
1993年某月某日，某混凝土制品厂商品混凝土拌台，使用了一台非标准10t回转臂架型门座起重机进行上料。该起重机司机L某与学徒工T某轮班上机进行操作。当日下午，L爬上起重机平台，观察徒弟T某吊完二抓斗石子后，叫徒弟下机休息，由自己进行操作。当L进入驾驶室开机作业后，发现起重机有不明的异带声音。此时已启动抓斗起升开关，使抓斗处于上升状态。在没有切断电源情况下，L某便走出驾驶室步人左侧平台前端观察异常机况。结果起重臂却突然发生减幅并使其往后倾，直至扭曲产生坠落，其坠落起重臂正砸在L某的头部，令其当即死亡。
二、事故原因分析
通过对此次事故调查的分析，我们发现事故原因有以下两点：
（1）在起重机起升机构运行出现故障时，起重机司机违反安全规定，发现问题后，没按安全操作程序执行，在未停机，未切断电源的情况下，离开驾驶室进行观察查找原因，导致事故发生。
（2）设备存在缺陷，带 “病”作业。经调查了解到，该起重机系20世纪80年制造的设备，其安全防护装置不完善，起升机构滑轮组无防止钢丝绳从绳槽中脱出的装置，无起升钢丝绳松弛时自动停止起升机构运转的“绳索松弛停止器”，也无起升高度限位器，致使起升钢丝绳从绳槽中脱出后继续上升，并与滑轮轴及起重臂端部面板相摩擦，且将其磨损出现沟槽，起重臂端部面板上的沟痕长达50mm；之后又将钢丝绳嵌人槽内使其出现卡阻不能移动而超载运行，将绳绷紧拉拽起重臂，致使起重机幅度突然变小，出现后倾，直至将起重臂拉弯出现扭曲产生坠落。 三、事故应汲取的教训
这是一起在起重机运行出现故障时，操作人员未停机就离开驾驶室进行观察导致的起重臂坠落致人死亡事故。从事故中应汲取以下教训：
（1）起重机械应严格按要求装设安全防护装置，并须在使用中及时检查、维护，使其保证正常工作性能，起重司机在接班时，应对制动器、吊钩、钢丝绳和安全装置进行检查。发现性能不正常或有异常现象时，应立即停止操作，查出故障并解除后，方可再行操作。如有未消除的故障，应通知接班司机。
（2）在起重机运行过程中，如发现了异常现象或异响，操作人员首先应采取措施放下重物，及时停车、切断电源，然后进行检查或维修。在起重机未停止运转前，操作人员不能擅自离开操作位置。
（3）该起重设备带病作业，也折射出该施工单位检修不利。起重机械使用单位对在用起重机械应定期进行检查和检验，发现问题及时解决，严禁带“病”作业。
四、反事故措施与预防
（1）起重机械使用单位制定严格的交接班制度，责任落实到个人。当班司机在操作过程中必须详细记录吊车的性能情况，以及出现的异常现象，并且在交班时向接班司机认真交待出现的情况，务必求细、求全，待交接清楚，接班司机签字确认后方可离开；接班司机根据交班司机的交待情况，做好开车前的检查工作，确认无故障后方可操作。
（2）起重机操作人员必须经培训合格，熟悉安全操作程序。吊车操作过程冲出现异常情况，必须停机、切断电源后进行检查和维护。严禁在吊车还在运转时，进行检查和维修。
（3）起重机械必须配备完善的安全防护装置，尽量做到重要的防护装置 “一个都不能少”。对于安全防护装置，起重机械使用单位必须安排定期检查，检查要落实、有效，发现问题必须马上停车，修理完毕，并检查合格后方可操作。"
（4）起重机械拥有单位必须制定合理的起重机械检修制度，并严格遵守。实行安全责任制，责任落实到个人。检修人员必须是专业人员，经培训合格，有责任心，对于检查工作一丝不苟。并定期对检修人员进行业务培训，不断增强其检修能力和安全意识。
五、违反何种标准、劫定、规程及其条款
本事故是由于违反如下条歌而造成：
（1）《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》，(GB6067一85)之
4.1 各起重机应按要求装设安全防护装置，并须在使用中及时检查、维护，使其保证正常工作性能。如发现性能异常，应立即进行修理或更换。
5.1.1安全操作一般要求：a.司机在接班时，应对制动器、吊钩、钢丝绳和安全装置进行检查，发现性能不正常或有异常现象时，应在操作前排除。h.司机进行维护保养时，应切断主电源并挂上标牌或加锁。如有未消除的故障。应通知接班司机。
5.1.2.2司机操作时，应遵守下述要求：d.起重机工作时不得进行检查和维修。
（2）《中华人民共和国专业标准——塔式起重机操作使用规程》（ZBJ80012—89）之
5.1作业前的检查5.1.8吊钩及各部滑轮、导绳轮等应转动灵活，无卡塞现象，各部钢丝绳应完好，固定端应牢固可靠。
5.2.16作业中遇有下列情况应停止作业：e.各传动机构出现异常现象和有异响。
5.2.23司机必须专心操作，作业中不得离开司机室；起重机运转时，司机不得离开操作位置。
（3）《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》（DL5009.1—2002）之
10.1.12起重机在作业中如遇出现故障或出现不正常现象时，应采取措施放下重物，停止运转后进行检修，严禁在运转中进行调整或检修。
10.3.5起重机安全操作的一般要求：（4）应对制动器、吊钩、钢丝绳以及安全装置等进行检查并做必要的试验。如有异常，应在作业前排除。
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