使用不合格电器元件、变幅失控事故

　　一、事故过程简述

　　1987年某月某日，某装卸公司装卸队工人在码头使用401号门座起重机往船舱里进行吊装钢板作业。结果401号门座起重机变幅系统却出现了故障，致使吊的钢板刚进船舱尚未落下时，起重臂却出现突然后仰，导致钢板撞击船舱内的里档舱壁上，司机Z某发现这一异常情况后，即推变幅主令操纵杆松起重臂，但起重臂没有动作。于是Z将主令掉纵杆复 “0”位后就停机离开驾驶室，到机房检查，并叫修理工前来修理。在修理工未到之前，Z发现变幅系统的J27—22型中间继电器没复位，但用验电笔轻轻触动，就使其复了位。随后Z回驾驶室再一次试车观察起重臂变幅状况，结果起重臂又恢复了正常动作。此时，修理工T某己到车上，Z对T讲了上述情况，并让T再检查一遍。经T对照图纸检查后认定起重机一切正常，并观察Z继续作业一段时间后离去。接着，Z操纵起重机继续作业，当将钢板吊说船舱内，在卸专用吊具钳子时，钢板靠驾驶室的一头却又突然向外档滑动，结果因工人M某来不及避让，下腹被钢板顶在舱内外档的舱壁上，经及时送往医院抢救无效死亡。该事故直接经济损失12.45万元。

　　二、事故原因分析

　　事故发生的原因主要有以下三点，

　　（1）经了解，该门座起重机于事故发生半月前刚进行完大修。在大修时，将变幅系统中控制变幅刹车油泵马达的中间继电器进行了更换。由于该中间继电器装配质量未达到产品质量要求，使铁芯触头支架在滑动槽内有时出现机械卡死现象，导致起重机变幅系统刹车部分处于开启状态，致使起重臂会自动变幅前移。大修更换的中间继电器有质量问题是发生此次事故的主要原因。

　　（2）吊装作业过程中出现异常现象，司机Z某虽认真检查发现了问题并且通知修理工来及时检查，但是在事故隐患没有排除的情况下带病作业，是事故发生的直接原因。

　　（3）修理工T某对故障可能引起事故的严重性认识不足，没有及时更换存在事故隐患的中间继电器，是造成事故发生的间接原因。

　　三、事故应汲取的教训

　　这是一起在起重机械大修中使用了有质量问题的电器控制元件，导致起重机变幅失控引发的伤亡事故。从事故中应汲取以下教训：

　　（1）该起重机大修后仅15日就发生事故，主要的原因就是大修质量没有控制好。起重机械的大修过程必须严格按专业规范执行，注意每一个细节，必须保证所用元器件合格、耐用。并且大修完毕后，必须经过全面检验和载荷试验，经检验真正合格后才允许使用，严禁留下任何“后遗症”。

　　（2）起重机操作人员在操作中发现异常现象应该立即停止作业，及时反映，协助检修人员认真检查，待问题解决后再行操作，严禁机械带病作业。特别是对影响安全使用的零部件、电器元件、安全保护装置等，出现任何异常情况，都应该引起高度重视，不能麻痹大意，掉以轻心，更不能图省事、省钱，勉强使用。

　　四、反事故措施与预防

　　（1）起重机械使用单位必须建立完善的起重机械大修制度和检查制度。机械设备大修必须严格按照相应技术措施进行，大修过程做好相应记录，大修中所更换部件、配件必须经检验合格无质量问题后方可使用，并要登记在案。对大修之后的起重设备，必须经相关部门严格检验合格后，方可使用。

　　（2）在起重机械使用过程中，必须严格执行日常维护保养，并定期进行检查，发现有质量问题的元件、零件必须立即更换合格品。对操作人员反映的异常现象，检修人员应对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。同时，对出现的故障及消缺情况进行记录，以备今后检修参考。

　　五、违反何种标准、规定、规程及其条款

　　本事故是由于违反如下条款而造成：

　　（1）《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》(GB6067—85)之

　　3.1总要求：起重机的电气设备必须保证传动性能和控制性能准确可靠、在紧急情况下能切断电源安全停车。

　　3.3.3接触器应经常检查维修，保证动作灵活可靠，铁芯端面清洁，触头光洁、平整、接触紧密，防止粘连、卡阻。可逆接触器应定期检查，确保联锁可靠。

　　（2）《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）之

　　第二十九条  特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。