一、事故过程简述
2004年某月某日，某市一正在施工的小区工地一台2Ot.m塔式起重机发生倾倒事故，塔机操作人员C某从17m的高空掉在地上，送到医院后抢救无效身亡。该市特种设备检测中心于2个月前对塔机初次检测时发现存在以下问题：无力矩、起重、变幅、超高、回转限位器；小车无断绳保护装置、无防坠落装置扒此塔机钢结构组成不是原配件；回转台和塔帽连接架多处补焊，焊缝不合格。鉴于上述问题，特种设备检测中心没有给其发放检测合格证，并要求其复检，然而，塔机司机在没有进行复检的情况下冒险违规使用，加之吊车指挥人员系无证上岗人员，指挥不当，致使小车开到起重臂端部，料斗失去控制自由下落产生较大动荷载，司机采取紧急制动措施后，导致塔吊在骤然荷载作用下突然倾倒。
二、事故原因分析
（1）事故塔机未按规定安装必需的安全保护装置，钢结构已进行拆换，未经原生产厂认可或进行重新设计计算，而且关键连接部位进行多处补焊，焊缝不合格。
（2）塔机司机在起重机未通过特种设备检测中心检验的情况下冒险违规使用存在严重缺陷的起重机。
（3）起重指挥和司机严重违章是事故发生的直接原因。起重指挥人员无证上岗，指挥不当，致使小车开到起重臂端部，料斗失去控制自由下落产生较大动载荷；司机采取紧急制动措施后，导致塔吊在骤然荷载作用下突然倾倒。
（4）塔机使用单位严重违反国家有关特种设备安全使用规定。在特种设备检测中心认定塔机存在严重缺陷，必须整改后进行复检的情况下，塔机使用单位既未进行整改，亦未通知复检，违规使用塔机，是事故发生的重要原因。
三、事故应汲取的教训
这是一起违规使用存在严重缺陷、未经检验合格的起重机，同时又进行违章操作导致的塔机倾倒、人员伤亡事故。从事故中应汲取以下教训：
（1）对起重机必须进行定期检验，对检验中发现的缺陷应及时进行整改和完善，不能硬用未经定期检验或者检验不合格的设备。
（2）操作人员、指挥人员应增强安全意识和自我保护意识，不操作有安全隐患的起重机，不执行违章指挥。
（3）操作人员应熟悉所操作设备本身的技术状况和性能，掌握安全操作规程。在动作前，如发现指令可能引起事故时，操作人员应拒绝执行并立即通知指挥人员，不能不负责任地完全听从指挥。
（4）起重机的指挥人员必须经安全技术培训、考试合格、持证上岗。
四、反事故措施与预防
（1）起重机使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，向特种设备检验检测机构报检；并根据检验结合进行整改、完善。不使用未经定期检验或者检验不合格的设备。
（2）起重机使用单位应加强各级领导和设备管理、操作检修人员的安全教育，建立健全并严格执行起重机的操作、维修、检验等管理制度，落实岗位安全责任制。其中包括：建立起重机检查、保养制度，加强对起重机的日常维护和检查，发现缺陷，及时整改，严禁机械带病作业；对设备的结构件、关键部件进行拆换时，必须经过认真的设计、计算，并取得机械主管部门的同意后，方可由有资质的单位实施；必须确保起重机的安全保护装置齐全、有效，不得擅自拆除或更改；起重机的操作、指挥人员必须持证上岗等。
（3）应加强起重机可机的培训。一方面提高其操作熟练程度，另一方面提高其对事故隐患、违章操作的识别能力及危险状态下的应急反应能力。
五、违反何种标准、规定、规程及其条款
本事故是由于违反如下条款而造成：
（1）《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）之
第二十八条特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期限满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。
未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。
第二十九条特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。
第四十条特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业知识。
特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。
(2)《特种设备质量监督与安全监察规定》（国家质量技术监督局令第13号）之
第十五条特种设备使用单位必须对特种设备使用和运营的安全负责。
特种设备使用单位必须使用有生产许可证或者安全认可证的特种设备。对使用的特种设备，必须按照本规定有关要求申请相应的验收检验和定期检验。
第十九条特种设备作业人员（指特种设备安装、维修保养、操作等作业的人员）必须经专业培训和考核，取得地、市级以上质童技术监督行政部门颁发的特种设备作业人员资格证书后，方可以从事相应工作。
（3）《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》（GB6067一85）之
1.2结构件焊接要求，1.2.1主要受力构件，如主梁、端梁、支腿。塔架、臂架等，其对接焊缝质量不得低于JB928一67《焊缝射线探伤标准》中二级焊缝，或JB1152一81《锅炉和钢制压力容器对接焊缝超声波探伤》中一级焊缝的规定。
5.1.2.1有下述情况之一时，讨机不应进行操柞：b.结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤。如制动器、安全装置失灵……
4.1设置：各种起重机应按要求装设安全防护装工，并须在使用中及时检查、维护，使其保证正常工作性能。如发现性能异常，应立即进行修理或更换。
5.3.2.1维修更换的零部件应与原零部件的性能和材料相同。
5.3.2.2结构件需焊修时，所用的材料、焊条等应符合原结构件的要求，焊接质量应符合要求。
（4）《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》（DL5009.1一2002）之
10.2.1总则：（5）未经机械主管部门同意，起重机械各部的机构和装置不得变更或
拆换。(10)起重机作业对速度应均匀平稳，不得突然制动或在没有停稳时作反方向行走或回转。落钩时应低速轻放。
10.3.8操作人员应按指挥人员的指挥信号进行操作。如指挥信号不清或将引起事故时，操作人员应拒绝执行并立即通知指挥人员。
10.4.1起重机的指挥人员必须经有关部门按GB5082的规定进行安全技术培训，并经考试合格、取得合格证后方可上岗指挥。
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