一、事故过程简述
2005年某月某日中午，某电建公司一台DBQ4000型塔式起重机在进行某电厂左包墙（重量24t）吊装施工。当重物吊离地面约10m高时，由于吊件迎风面较大，在风力作用下开始转动，致使大钩起升钢丝绳开始拧劲并逐渐扭成一股。为了安全起见，起重指挥人员Z某准备将吊件靠近就位点南侧放下，松开大钩，将钢丝绳破劲后再进行起吊。于是便指挥DBQ4000塔式起重机 （当时工作半径36m）往北退车。这时；当时正在进行塔机操作的操作工X某将注意力全部集中在主钩打拧的钢丝绳上，而忽略了道轨上的警戒线。负责监护的操作工「某只顾监护大钩卷扬机排绳，而另卞负责监护的操作工兼车长D某脱岗，使大车行走无人监护。在行走限位失灵、止挡紧固不牢的情况下，DBQ4000塔机撞跑止挡，东北侧小台车两个车轮出轨，在下方施工人员的提醒下，指挥人员发现险情，于是立刻指挥整车往南行走，才恢复正常，险些造成起重机倾翻事故。
二、事故原因分析
事故的原因有以下几点：
（1）负责起重机大车行走机构监护的操作人员擅自脱岗，大车行走机构无人监护，在塔机行走超过警戒线时，没有得到及时提醒和制止，是发生本次出轨事故的重要原因。
（2）塔机机组人员在作业前，对大车行走限位开关失灵、轨道端部止挡安装不牢固等情况没有及时进行检查、处理或采取有效预防超过警戒线措施;同时，塔机管理单位对塔机安全保护装置检查和维修不及时，不能使其正常发挥保护作用，是本次事故由一般违章恶化为严重未遂事故的主要原因。
（3）起重指挥人员观察不全面就下达起重机操作指令，也是发生本次事故的重要原因。
三、事故应汲取的教训
这是一起由于指挥人员指挥失误、监护人员监护不到位、行走限位保护装置失灵造成的DBQ4000型塔式起重机出轨事故。事故虽然得到及时补救，未产生严重后果，但我们仍应从事故中汲取以下教训：
（1）DBQ4000型塔式起重机属特大型起重机械，不出事故则已，一出事故就影响巨大，因此在安全使用方面更应该引起管理、操作、检修等机务人员的足够重视，加强相关人员的培训和管理。由于塔机体积庞大，操作人员在操作时基本无法观察到塔机起升、变幅及行走机构的情况，因此在安排每班操作人员时，基本定员数为3~4人，其中一人负责操作，另两人分别负责上部运行机构和行走机构的监护。在本案例中，使用单位虽然执行了定员制度，但是由于在日常管理上检查、考核不到位，存在操作人员纪律涣散、擅自脱岗现象，使关键部位监护不到位，形成了事故隐患。
（2）加强起重机械安全保护装且伪检查和维护，确保安全保护装置发挥正常保护作用，轨道式起重机的行走限位、轨道端部止挡是防止起重机发生出轨倾翻事故的重要保障。如果在不安装保护装置或保护装置失灵情况下，仅凭操作、监护。指挥人员的思想觉悟和责任心来保证安全操作，是不可靠的。
（3）指挥人员应熟悉所指挥的起重机的性能•及安全注意事项，并且在进行作业指挥时，应进行全面观察，只有在确认无误时方可继续下达操作指令。如在指挥起重机行走时，应重点注意起重机前进方向有无障碍物，人员及其他危险情况，在指挥两种动作同时操作时，应同时兼顾两个机构的安全运行情况，不可顾此失彼。
（4）起重机操作人员应注重提高自己的操作技能和责任感，起重机操作人员除必须符合持证上岗这一基本条件外，还应对自己所操作的起重机的性能和安全要点非常熟悉。例如，根据塔式起重机操作使用规程要求，起重机行走到距限位开关碰块约3m处，应提前减速停车，而且不得利用极限位置限制器停车。在本案例中，操作人员即
使不能直接观察到大车行走情况，但如果平时注意观察和有意识地加强操作熟练程度训练的话，应该在塔机运行时是否接近或超过限位或警戒线有所觉察。也正是由于操作熟练程度不够，操作人员将注意力全部集中到了大钩钢丝绳上，而无暇顾及大车行走情况。
四、反事故措施与预防
（1）使用单位应根据所用起重机械的种类、复杂程度以及使用的具体情况，建立健全，包括“定机、定人、定岗”在内的交接班制度、操作规程、指挥规程、检修制度，人员培训考核制度等，在工作中予以严格执行，并对执行情况进行监督、检查和考核。
（2）根据安全使用规程，加装或完善起重机的安全保护装置。对轨道式起重机行走机构来说，应在距轨道两端钢轨不小于1m处，可靠地安装止挡装置，止挡装置应便电缆在卷筒上至少保持有一圈的长度，并应符合强度、高度要求，具有一定的缓冲作用。同时还拙安装运行极限位置限制器，以保证机构在其运动的极限位置时，自动切断前进的动力源拌停止运动。
（3）除要求起重机操作人员每班操作前必须进行起重机各部位，安全保护装置等情况检查税维护保养外，使用单位应定期 (对大型及以上起重机械每周不少于一次土组织操作班长、安全人员、机械管理人员进行联合监督检查，发现的问题及肘进行处理，杜绝机械带病作业。对存在安全保护装置不完善及其他不影响使用的故障，在短期内又无法完善且施工又不能停止的情况时，应制定有效防范措施，对机组全体操作人员进行交底，并与安全操作规程一起放在操作人员随时可以看到的地方，同时加派专职安全人员对危险部位进行作业全过程监护。
（4）通过培训、考核及技术比武等多种形式，加强操作人员和指挥人员的管理，不断提高他们的操作技能和熟练程度。
五、违反何种标准、规定、规程及其条款
本事故是由于违反如下条款而造成:
（1）《中华人民共和国专业标准——塔式起重机操作使用规程》（ZWJ 80012一89）之
4.3.6 在距轨道两端钢轨不小于lm处，可靠地安装防止起重机出轨的止挡装置，止挡装置应使电缆在卷筒上至少保持有一圈的长度，并应符合以下要求：a. 有足够的强度；b. 高度不小于行走轮直径的2/3；c. 应有一定的缓冲作用。
5.1.3.2 （作业前）用目力对轨道进行宏观检查，止挡位置应齐全，并安装牢固可靠。
5.1.13 司机在作业前必须经下列各项检查，确认完好，方可开始作业。核定和检查大车行走、升起高度、幅度等限位装玉及起重力矩、起重量限制器等安全保护装置。
5.2.11 起重机行走到距限位开关碰块约3m处，应提前减速停车。
（2）《申华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》 （GB 6067一85）之
4.2.5 运行极限位置限制器，度保证机构在其运动的极限位置时，自动切断前进的动力源并停止运动。
4.2.21 轨道端部止档，应具有防止起重机脱轨的良好性能。
5.1.2.2司机操作时，应遵守下述要求：a. 不得利用极限位置限制器停车。
（3）《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》（DL 009.1一2002）之
10.2.1 总则：（1）起重机械的制动、限位、连锁以及保护等安全装置应齐全并灵敏可靠。（3）在轨道上移动的起重机，除铁路起重机外都必须在距轨道末端2m处设车挡。
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