编制袋碰擦铭牌破损 吊带断裂料包坠落砸人

　　事故经过：

　　2006年10月2日22时23分，宝山钢铁股份有限公司不锈钢分公司炼钢厂转炉分厂2#电炉通电冶炼不锈钢母掖，23时24分停电并打开电炉密闭罩，辅操工陈XX、金建法按作业程序到操作平台进行测温、取样。此时，指吊工路风岭指挥吊运二包硅铁粉和二包碳粉，起重机驾驶员周XX操作20#桥式起重机(210/80t)用副钩的10吨小钩吊运。当小钩上升到离电炉操作平台上方高7米时，向西(电炉密闭罩门方向)开动1米，即开动起重机大车，途径2#电炉平台，编织袋的一根吊带突然断裂，导致该粉料整包坠落，砸在正在测温取样工作的操作工陈XX身上，急送长海医院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。

　　事故类别：起重伤害

　　事故现场勘察及取样技术分析

　　经过现场勘察发现，电炉密闭罩铭牌南上角有碰擦痕迹，并有疑似硅铁粉残留，经调查组见证取样(1号样为密闭罩铭牌南上角残留物，以下简称1号样；2号样为洒落地面残留物，以下简称2号样)，送上海材料研究所检测中心测试分析，1号和2号化学成份相吻合(见2006一H一8386检测报告)。

　　事故原因

　　1、直接原因

　　在吊运过程中，硅钢粉编织袋碰擦到电炉密闭罩门铭牌的南上角，造成编织袋破损，一根吊带突然断裂，粉料包坠落。是本起事故的主要原因。

　　2、间接原因

　　(I)辅助工陈XX在起重机鸣号运行情下，未采取主动避让措施。

　　(2)炼钢厂运转车间、转炉分厂对作业区内交叉作业的不安全作业隐患末充分辨识。

　　该起事故是由起重机驾驶员对作业周边环境观察不仔细，违反起重作业“十不吊”规定及本岗位操作规程，引发的一起责任事故。

　　事故责任分析及责任者的处理建议

　　1、周XX，起重机驾驶员。因违返起重作业“十不吊”规定和《20#电炉210t起重机岗位规程》第三条规定，“……须确认副钩的位置和高度，防止碰撞结构架或其他物体。……”，导致事故发生。对事故负有主要责任，建议按不锈钢分公司有关规定给予行政处分。

　　2、王XX，运转车间主任。对作业区内交叉作业的不安全作业隐患末充分辨识，负有领导责任，建议安监部门按有关规定给予行政处罚。

　　3、茅XX，转炉分厂厂长。对作业区内交叉作业的不安全作业隐患末充分辨识，负有管理责任，建议按不锈钢分公司有关规定给予行政处分。

　　4、孙XX，运转车间丁班作业长、于XX，转炉分厂预处理作业长。对作业区末尽现场安全管理责任，建议按不锈钢分公司有关规定给予行政处分。

　　事故整改措施建议

　　1、不锈钢分公司立即组织二级班子学习，深刻吸取事故教训，消除麻痹思想，树立“生产必须服从安全”的思想。

　　2、不锈钢分公司加强对作业现场隐患的识别，充分发动员工查找身边的不安全因素，积极做好整改工作，创造良好的生产作业环境。

　　3、不锈钢分公司加强职工安全意识教育，严格遵守《安全操作规程》，对安全操作规程不符合生产现状的条款进行修改，规范操作行为，进行标准化作业。

　　4、不锈钢分公司针对该起事故，立即组织职工学习、讨论，举一反三，真正吸取事故教训，深入寻找自己身边安全隐患及深刻反思不安全行为。