1.事故简介
1988年11月29日，某厂电炉加料起重机主钩冲顶，拉断钢丝绳，吊钩坠落，砸死一人
2．事故发生过程
某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶5号桥式起重机给7号电炉装完第四遍料并平完料之后，炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢吊人，起重机甲在起升主钩的同时，降落副钩，结果主钩却超过上升极限位置后继续上升，将起升钢丝绳拉断，致使吊钩坠落将乙砸伤，经送医院抢救无效死亡。
3．事故原因分析
(1)在起升主钩、下降副钩作业时，因主钩起升高度限位器的触头发生粘连，使限位器失效，导致主钩继续上升冲顶坠落。
(2)在起升主钩、下降副钩作业时，当主钩起升到位后，司机将上钩控制器手柄拉到零位，但因操作不慎，使控制器手柄从零位移动，造成主钩继续上升。
(3)管理部门未按要求对起重机进行定期检查保养，木未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。
4．事故结论与教训
这是一起设备缺陷与人为过失共同造成的事故。
除了操作者技术不熟练，手柄没到零位，应吸取教训外，起升机构的安全装置——起升高度限位器，‘一定要保证性能可靠。运行前一定要进行功能试验，如有异常，要及时修复，否则应停止使用。
5．事故的预防对策
(1)尽快修复起升高度限位器。如果不能修复，或修复后性能不可靠，应予以报废新的。另外，还要将副钩的限位器和其它起重机的起升高度限位器全部检查一遍。
(2)根据设置安全装置的冗余原则，每个起升机构最好设置两个限位器，实行双保险。如果每个限位器的可靠度R＝0.9，那么两个限位器并联后，可靠度提高为：
Rs＝I-(1-R)2=0.99
式中：R——单个限价器的可靠度；Rs——两个并联限位器系统的可靠度。
(3)加强对员工的安全技术和安全思想教育，作业时增强安全意识，做到思想集中，技术熟练。技术难度大的动作要反复训练，生理上达到条件反射，使操作者会开、会做，灵敏准确，一步到位，避免手柄未到零位，而思想却到了“零位”的现象出现。另外，地面指挥人员应站在不危险的区域指挥，即使在加了两套可靠的起升限位器的起重机下作业，也不应站在吊钩下方，以防不测。
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