1．事故简介
1989年1月5日，某钢管厂电炉车间在用桥式起重机吊钢锭模时，由于操作失误和起升高度限位器失灵，造成吊钩冲顶，拉断钢丝绳，吊钩组坠落，致一人死亡。
2．事故发生过程
该厂电炉车间热渣工甲、乙、丙3人配合使用11号桥式起重机进行清渣装车作业。甲、乙二人发现有一块大钢渣饼被一个废钢锭模压住，准备将废钢锭模吊开后再吊钢渣饼。甲指挥吊钩下降，右手抓住吊钩上的钢丝绳的一端，去穿挂废钢锭模的耳朵，但吊钩突然上升，将甲的手套拉脱挂在钢丝绳上，吊钩冲顶，拉断主起升机构钢丝绳，造成吊钩组坠落，接伤甲的头部，甲受伤后向后倒下，头撞在地面的中注管上，经送医院抢救无效死亡。
3．事故原因分析
(1)该起重机主钩起升高度限位器失灵。
(2)司机误操作。
将吊钩下降误操作为上升；
在限位器失灵的情况下，又未启用紧急停车开关，致使吊钩冲顶。
4．事故结论与教训
设备缺陷与人为过失共同造成的事故。
该车间安全管理和设备管理不完善，对有关部门多次查出的问题和设备隐忠整改不力，对曾发生过的同类设备事故隐瞒不报，并未作认真分析和严肃处理，以致同类事故再次发生，酿成严重后果。
此外，从事起重作业的人员应加强安全防范和自我保护意识。当甲指挥吊钩下降时，应注意观察吊钩的动作，如发现方向反了应立即指挥停车，或者在冲顶前尽快躲避，以减少伤亡。
5．事故的预防对策
(I)修复或更换起升高度限位器，有条件的可采用两套起升高度限位器。
(2)起重机司机应经常检查高度限位器是否良好。
(3)加强起重机司机和起重工的技术培训和安全教育，持证上岗。
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