1．事故简介
1989年3月9日，某烧结厂用桥式起重机吊钢板，在空钩下落的过程中，吊钩滑轮组上的一侧钢丝绳脱槽，吊钩下落，砸死一人。
2.事故发生过程
某钢铁公司烧结厂机修车间对一系列2号烧结机进行16小时的定修。架工班班长甲安排工人乙带领3名架工将零米处的钢板吊运到距地面15.8m高的炔结机平台上。乙安排一人开起重机，另外二人到零米处撬钢板、绑绳扣，乙则站在烧结机平台上指挥。在乙的指挥下，在对起重机设备进行检查后，就对准吊装孔放钩，当空钩降至离地面5～6m处时，丙来到吊装现场，主动帮助橇钢板，乙发现后立即指挥停降吊钩，此时，吊钩滑轮组一侧的钢丝绳突然跳槽脱出滑轮外，导致空钩加速下降，砸中丙的肩部，经医院抢救无效死亡。
3．事故原因分析
此起升机构为双联滑轮组，倍率为3，吊钩组上有3个动滑轮，共有6根钢丝绳承受载荷。由于该吊钩组一侧的动滑轮保护卡损坏，没有修复，该侧钢丝绳跳槽后在吊钩自重作用下，脱出滑轮以外，这时只有4根钢丝绳受力，倍率变为2。多余的2根钢丝绳失去张力，被承载(空钩自重载荷)钢丝拉动而向上运动，迅速缩短，因而吊钩组迅速下落，砸到工人身上。
4.事故结论与教训
这是一起由设备故障引起的人身伤亡事故。设备管理上存在的漏洞是应当吸取的深刻教训。该吊钩在此前曾发生过类似落钩现象，引发了险肇事故。但未能引起领导重视，未及时安排整改，或停止使用。
5．事故的预防对策
美国工程师海因里希从55万次事故的统计中得出这样的结论：在涉及同一对象的330次同类事故中，有300次未产生伤害，29次产生轻微伤害，1次产生严重伤害，这一统计规律称为330事故模型，其中90％为险肇事故，伤害事故不到10％，严重伤害事故只有0.3％。它说明了事故的广泛性。但是险肇事故与伤害事故没有严格的先后顺序，不知孰先孰后，其中的一次严重伤害事故可能在最后—次发生，也可能在中间阶段发生，也可能在开始发生。所以伤害事故具有偶然性、突发性和危险性。已经发生的险肇事故为人们提供了认识事故的线索，是预告伤害事故随时有可能发生的警报和危险信号。这时有关人员应该引起高度警觉，克服麻痹大意思想，及时找到和消除事故隐患。