龙门梁脱钩事故

　　1．事故简介

　　1993年7月21日，某炼钢厂在用桥式起重机和龙门梁吊钢水包的过程中，由于操作不慎，龙门梁与起重吊钩脱开而翻倒，砸死1人。

　　2.事故发生过程

　　某炼钢厂电炉车间零点班准备出第二炉钢时，钢锭工甲指挥桥式起重机吊钢水包，以便把包内的钢水渣倒出来去接钢水。起重机司机乙将起重机开过来放下主钩，挂好钢水包的龙门梁后，甲举手习惯性向钢水包底方向一摆，示意下降副钩，然后去拿包底小链淮备往起重机副钩上挂。这时，乙正开始起升主钩，当龙门梁与钢水包体接近垂直位置时，已停止主钩上升，并开始向包底方向行驶小车下降副钩。而此时，起重机上的主钩却与龙门梁脱离，龙门梁绕包耳轴心倒向包底，将拿小链的甲砸在下面，甲在送往医院途中死亡。

　　3．事故原因分析

　　(1)起重机主钩上未设防让吊索具意外脱钩的闭锁装置；

　　(2)起重机司机违章操作，未认真瞭望，在用主钩将钢水包龙门梁由下垂状态，提升至与纲水包体垂直时，其主钩上升停止位置控制不当，因位置偏低，致使龙门梁从主钩中脱出而翻倒；

　　(3)受害者钢锭工在指挥起重机提升钢水包龙门梁时，未认真观察吊钩是否到位，在吊钩提升未到位，龙门梁未进人稳定状态时，违章进入起重作业危险区，且未戴安全帽；

　　(4)起重机司机与钢锭指挥吊工，未经安全技术培训，缺乏安全知识，属无证违章上岗。

　　4．事故结论与教训

　　这是一起设备缺陷和人为差错共同引起的事故。

　　主钩上未设防脱钩闭锁装置，司机未作认真瞭望，受害人违章进入危险作业区，又不戴安全帽，2人都未经安全培训。安全管理不善。

　　5．事故的预防对策

　　在起重机管理、操作人员中采用3E对策：

　　Engineering工程技术措施

　　Education安全教育措施

　　Enforcement管理措施

　　是根除事故的根本措施。