焦化公司人身伤害事故分析

　　2010年3月10日凌晨4：20分左右，焦化公司发生一起人员机械伤害事故。事故发生后，公司立即组织相关人员对事故进行了调查，并召开事故分析会，确定事故原因，现将事故情况通报如下

　　一、事故经过：

　　2010年3月10日凌晨4：20分左右，焦化二车间生产乙班捣固工李××捣完煤饼，进行捣固机复位工作，当捣固机运行至停车位约2米处，推焦车司机杨××提前开启了推焦车电源开关和转换控制开关，在打开窗户确认捣固工是否离开操作平台时，身体部分碰到了推焦车的主令控制器，致使推焦车启动向3#炉方向行驶，将李××挤在捣固机和捣固平台护栏之间，推焦车司机杨小兵××听到喊声后立即将推焦车向4#炉方向开动。捣固工李××抓着已被挤断的护栏被另一名捣固工接放到了推焦车平台。

　　车间值班人员巡检时听见喊声立即赶到现场，查看李××的伤势，并于4：30分左右，组织当班员工将李××送往医院进行初步诊断和处理，4：40分左右，公司将李送往市人民医院进行进一步检查和治疗。经诊断，当事人右侧第五根肋骨骨折、腹腔内有积液，目前当事人正在市医学院接受治疗。

　　二，原因分析：

　　（一）推焦车司机责任心不强，在捣固机还未复位，没有接到捣固工的开车信号前，提前开启推焦车电源开关和转换控制开关，导致无意中碰到了推焦车主令控制器启动了推焦车，是此次事故发生的直接原因。

　　（二）推焦车操作平台缺少防护，员工操作时容易与主令开关发生碰撞、接触，会导致误操作事故发生，是此次事故发生的间接原因。

　　（三）推焦车司机杨××于2010年2月13日转岗从事推焦车操作岗位，2月24日独立上岗操作，岗位变动后，车间未对其从安全、工艺及岗位操作技能等方面进行系统的转岗培训和上岗考试工作，是本次事故发生的主要原因。

　　（四）车间在日常工作中制度落实不到位，未对转岗、复岗人员进行有效地培训教育和考评，对违章作业行为监督、检查力度不够，对本次事故负有直接管理责任。

　　（五）公司工艺技术管理不到位，岗位操作规程中未对开停车作业环节具体操作步骤进行明确，不能有效指导员工的作业行为，工艺管理上存在缺陷。

　　（六）公司、车间各级管理人员对现场作业人员安全监督、检查不严格，不能及时指正员工违章操作行为，对车间培训工作检查、落实不到位，对本次事故负有监督、管理责任。

　　三、防范措施

　　（一）车间要及时安装推焦车操作平台防护栏，避免发生误操作，同时对其余大车进行一次全面的检查，要深层次排查管理及设备缺陷，以及时制订整改措施，保证现场作业安全。

　　（二）由生产设备处牵头制定三大车互动连锁方案及捣鼓装置与大车行走互锁装置，提高生产装置的本质安全水平，在互锁装置未安装之前，车间要严格执行条件确认单制度，经捣固工和大车司机共同签字确认后，方可开启电源。

　　（三）按照安全标准化实施要求，由安全环保处牵头、认真组织开展危险源辨识、风险评价工作，将日常作业过程中存在的各类隐患进行识别，深入生产现场，制定有针对性的防范措施，实实在在提高广大青年员工的岗位风险辨识能力。

　　（四）深入开展生产、设备隐患排查和治理，逐步建立生产、设备隐患治理机制，从提高设备本质安全性出发，杜绝因设备安全防护、附件不齐全、连锁保护失效、设备带病运行等设备缺陷引发的各类机械伤害事故。

　　（五）生产设备处负责根据现场实际操作条件，组织车间、处室安全、生产、设备管理人员重新修订“四大车”运行操作规程，下发组织员工学习，并把“四大车”按照特种车辆的管理要求加强管理，建立人员、设备、培训等记录、台帐，确保“四大车”的运行安全。

　　（六）车间要严格执行公司员工《安全教育管理规定》、《安全作业证管理规定》，对转岗、复岗等岗位变动的员工，要按程序重新接受岗位培训，经培训合格换证后，方可上岗作业。

　　（七）车间定期对四大车操作人员进行岗位操作培训，不得随意进行人员调配，人员变动时必须上报公司。

　　（八）公司各处室、车间要加大现场监督和检查力度，将人的不安全行为做为检查中的重点，督促员工按“规定动作”操作、杜绝“自选动作”，确保员工养成良好的工艺操作习惯。

　　此次事故性质及其潜在后果较为严重，反映出当前隐患排查治理工作的深度还不够，制度落实和现场管理存在缺陷。公司要求，各部门、车间引以为戒，认真组织人员学习此次事故，举一反三，总结、分析日常管理中的不足，加强对本部门员工的安全教育，加大现场监督和制度执行、落实力度，深入、细致地开展隐患排查治理工作，落实整改措施，以确保公司的安全生产能够安全、平稳的运行。