一、事故经过
2001.9.21日，某钢铁公司焦化厂点检人员张某（点检站副站长，男，46岁，工龄26年）、周某到车间进行例行检查，8：20分张某在未告之2#龙门吊司机洪某的情况下，就登上2#龙门吊顶部平台，点检龙门吊小车。8：27分4#龙门吊司机看到有人倒在2#龙门吊小车平台上，立即呼叫2#龙门吊司机，洪某停车，发现张某倒在门吊小车外的通道上，伤重致死。
二、事故原因
A、张某违规登防护栏，被行驶的龙门吊小车撞到致死。
B、进入龙门吊及桥架的门没有设保护装置。
C、习惯性行为，不通知司机就上车。
三、预防措施
完善龙门吊的保护装置；杜绝习惯性违章。
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