一、事故经过
1994.10.5日中班，李某（男，47岁，初中，清渣工）和张某翻扣渣盘，在挂第一个渣盘时，李某挂好后说声“起”，这时张某也挂好钩，手向上摆，指挥天车起吊，天车司机看到李、张均已挂好钩，且张指挥起吊，就想绷紧双钩钢丝绳，侧着身子鸣铃一下，把天车主钩控制器打到升三档，当拉回零位时，听到地面惨叫，发现李某被挤在渣盘与白灰斗之间，抢救无效死亡。
二、事故原因
A、天车工违规：天车工在得到指挥信号后，先鸣铃10秒中以上，待有关人员离开危险区后，方可进行操作。
B、白灰斗乱放，现场混乱。
三、防范措施
严格执行安全操作规程；现场定置管理。
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