违规无证作业 引发伤亡事故

　　事故时间：2009年7月24日8时许

　　事故类别：起重伤害

　　伤亡情况：一人重伤

　　事故经过：

　　2009年7月24日上午8时许，宏业公司承包股份公司不锈冷轧厂宽幅精整作业区钢卷包装作业的包装作业区丁班下夜班。按照宏业公司包装作业区有关规定，准备将本班组已包装完毕的6个钢卷由包装区吊运到成品区后下班。

　　7时50分许，股份公司不锈冷轧厂天车作业区丙班天车工韩××接班后，按规定对宽幅精整作业区3#横切区域AB跨3#天车进行检查、试车。8时许，在宏业公司包装作业区丁班包装工李×(男，38岁，班长)的指挥下，开始6个钢卷的吊运作业。

　　8时20分许，第4个钢卷由包装区吊运到成品区，包装工李×指挥天车将该钢卷放到相应位置后，吹哨指挥天车司机通过操作向西移动小车，将C形钩(长2．5米，高1．9米，厚0．26米，重约4吨)从钢卷中退出。由于C形钩下降不到位，退出不畅，退出约1／3时卡住不动，这时天车小车继续向西移动，c形钩突然全部退出，并向李×所在方向摆动，将李勇挤在C形钩与另一个钢卷之间，李×大喊“救命”，同时倒在地上。

　　现场人员发现后，立即拨打太钢总医院急救电话联系救治。后经太钢总医院诊断，李×盆骨骨折。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　c形钩从钢卷中退出后，向包装工所在方向摆动，将包装工挤在C形钩与另一个钢卷之间，是造成事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　1）包装工无证从事指吊作业，且违反岗位安全操作规程“吊运钢卷时，人员必须站在C形钩侧面，严禁站在C形钩正面退钩”之规定，退钩过程中站在c形钩对面，是造成事故的主要原因。

　　2）、天车工违反岗位安全操作规程“地面人员站位不安全时，不得开动天车”之规定，在C形钩对面有人的情况下，开动天车小车进行退钩，也是造成事故的主要原因。

　　3）、作业区域空间狭窄，在没有安全通道的情况下，物料之间的人行过道不符合国家标准；现有安全操作规程和作业标准不完善，对于在空间狭窄的作业区域应注意哪些安全事项、退钩不畅时如何处理等没有明确规定，是造成事故的重要原因。

　　4）、 日常安全监督检查不严格、不细致，逐级安全生产责任制落实不到位，是造成事故的又一重要原因。

　　5）、协力单位与生产单位日常安全管理工作协调不够，不能针对事故隐患、违章违制等问题及时沟通、共同研究解决方案，是造成事故的管理原因。

　　预防措施：

　　1、各单位要将该起事故传达到全体职工，引以为戒，深刻吸取教训。特别是各级领导干部、各专业管理人员要深刻反思自身安全责任落实程度，反思所管专业安全责任落实情况，反思是否在安全工作的各环节都做到了严格、细致、落实。要对照岗位安全生产责任制和国家安全生产法律、法规、标准查找漏洞，通过现场问题表象认真剖析管理不足，加强整改，确保各层次、各专业、各环节安全工作落到实处。

　　2、突出抓好现有安全操作规程和作业标准的执行。要教育岗位操作人员牢固树立严格执行规程和标准的思想，把严格执行规程和标准作为上岗作业的基本职责。依法落实特种作业人员培训、考核和持证上岗工作，严格、细致检查规程和标准的执行情况，严肃查处违章违制，严肃考核违章人员。通过教育、引导、检查、惩处等手段，强化标准的执行，实现“三不伤害”。

　　3、建立并动态完善作业标准。按照有岗位就有作业标准、有操作就有作业标准、有设备就有作业标准的要求和科学、优化、可操作性强的原则，完善各岗位作业标准。管理人员要经常深入操作岗位，认真研究生产作业过程，明确操作程序和要求，持续改善和优化作业标准，杜绝无章可循、随意操作现象。

　　4、加强现场隐患查处工作。对照国家及行业标准，全面检查作业现场人行过道、防护栏杆、盖板等现有安全设施状况，对于存在的不符合项，要落实责任、措施、资金、时限和预案，保证整改到位，满足安全生产需要。

　　5、强化落实逐级安全生产责任制。推行安全生产目标责任制，实施指标分解，明确各层次安全工作目标、任务和措施，通过一级对一级严格检查、严肃考核，增强安全责任意识和执行意识，把安全工作落实到每一个环节。围绕公司安全工作的总体思路，完善机制，优化流程，研究切实有效的工作方法，创造性地推动落实。

　　6、加强协力单位与生产单位安全工作协调，形成合力。要建立完善安全生产准入制，明确准入条件，严格落实到位。要在公司现有《外协承包项目安全生产管理协议书》责任界定的基础上，进一步细化双方安全管理责任，建立双方安全管理信息沟通、问题反馈、问题解决机制，及时协调解决事故隐患、违章违制等影响安全生产的问题，形成管理合力，推动双方安全责任落实和现场安全受控。