一、事故概况
1．事故发生时间：1989年2月
2．事故发生单位：某钢铁公司铸造车间
3．起重设备类型：桥式起重机
4．作业特点：起吊大料槽
5．事故类型：挤压
6．事故危险程度：1人死亡
二、事故过程简介
1989年2月，某钢铁公司铸造车间电焊工正在紧靠大料槽的小料槽内进行焊补作业。同时，该工段煤气热处理工指挥桥式吊车工起吊大料槽装炉。当大料槽起吊时，小料槽失去平衡和依靠而倾倒，致使起吊的大料槽撞到电焊工头部，造成三级脑外伤，颅底骨折，经抢救无效死亡。
三、事故原因
1．直接原因
由于小料槽依靠大料槽放置，底部又有砂箱和工件，电焊工只得在不平稳的小料槽里作业。大料槽吊起，导致小料槽失去平衡而倾斜，使大料槽撞到电焊工的头部。
2．间接原因
由于铸造车间当时正处于改造之中，车间作业面积明显减小，产品堆放凌乱，加之补救措施不足，致使电焊班作业场地狭小。
3．主要原因
煤气炉热处理工在吊运大料槽的过程中，违反挂钩工：“在工作吊运时，挂钩人员必须通知有关人员躲开，方可指挥吊车司机开车”的规定，吊车工没有确认电焊工是否离开危险区就起吊大料槽。
四、事故结论
铸钢车间由于改造，车间作业面积明显减小，产品堆放杂乱，致使电焊班作业场地狭小，给事故的发生创造条件。
指挥人员与吊车工违章作业，造成正在施工的小料槽失去平衡倾倒，导致吊起的大料槽撞伤电焊工头部而死亡的责任事故。
五、事故预防措施
①起吊区域有人作业时，吊车司机应该响铃警示，待作业人员离开后，方可起吊操作。
②在有多人作业的现场，应选有经验的人担任指挥。
③各个料槽应分别平稳防止，避免互相干扰和影响。
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