某修井队“2•28”起重伤害事故

    2005年2月28日11时40分，某石油管理局井下作业公司大修项目部南疆修井项目经理部修井86队，在新疆轮台县塔里木油田物资检查站东1公里处设备配套现场进行设备配套作业过程中，发生球形高架油罐坠落事故，造成2人死亡，1人重伤。

　　一、事故经过

　　南疆修井项目经理部(隶属于井下作业公司大修项目经理部)，主要负责管理在中石化西北分公司塔河油田作业的2支修井队和在塔里木油田作业的2支修井队的管理工作。其大修86队成立于2004年10月25日，是一支从大修项目经理部所属各单位抽调人员组建的新单位。

　　2005年2月28日10时30分，大修86队在塔里木轮南小区物资检查站东1公里处修井86队设备配套现场，准备进行安装作业。安装前，修井86队副队长李某主持召开了班前会。技术员吴某对当天工作进行了安排，要求：一班负责井架配套、二班负

　　责柴油罐移位。会后，吊车到达设备配套现场，队长陈某安排副队长李某组织吊装工作，二班班长齐某告诉吊车司机柴油罐需要摆放的位置(即事发地点)。随后，合同工付某从钻台处拿来一根?9.6mm的钢丝绳交给班长齐某，由齐某将钢丝绳拴在球型高架罐的吊耳上，先将球型高架罐吊放至平卧位置，再用?19mm钢丝绳将其整体移位至离原位置10米左右的指定地点。这时，合同工梁某从距高架油箱15米处拿来一根4.1米长(重约44 千克，内径40mm，外径58mm)的支撑杆至安装处。李某指挥吊车司机用小吊钩挂上?9.6mm钢丝绳起吊球型高架罐至高点，在距高架油箱到位挡板约10cm处时，让吊臂停下，并和赵某(合同工)、马某(副司钻)、付某三人在球型高架罐下安装支撑杆，发现球型高架罐未吊至到位挡板位置，支撑杆无法插入下部支撑孔。李某指挥吊车再升一点，吊车在提升时钢丝绳突然被拉断，球型高架罐迅速坠落。将李某、赵某压在罐下，马某挤在罐右侧和配电箱之间。

　　事故发生后，立即启动了应急救援预案，现场施工人员找来钢丝绳，吊起坠落下的球型高架罐，共同从罐底救出李某、赵某，并迅速抬上值班车，送往轮台县人民医院。随后，又立即救出马某和付某，用现场的车辆分别将两人送往塔里木油田轮南保健站和轮台县人民医院。同时，又立即与库尔勒军区273医院联系，于17时30分将马某和付某从轮台县转到273医院进行救治。

　　这起事故造成李某、赵某死亡，马某重伤，付某经医院检查未受伤。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　吊装作业时，违章使用了打结且缺一股的钢丝绳套，导致钢丝绳抗拉强度降低，吊车在提升时钢丝绳突然被拉断，球型高架罐迅速坠落。

　　(二)间接原因

　　1、吊车司机违反吊装作业规定，在被吊的球型高架罐上、下均有作业人员的情况下实施起吊。

　　2、指挥人员违反吊物下严禁站人的规定，在人员未离开球型高架罐底的情况下，仍然指挥吊车起吊。

　　3、高架油箱存在结构设计缺陷，致使吊装球型高架罐时，作业人员必须在罐下部安装支撑杆，致使作业人员处在危险区域内。

　　4、吊车摆放位置不当，致使吊车司机操作时，无法看清球型高架罐和到位档板之间的距离，影响了司机的操作准确性。

　　(三)管理原因

　　1、对RCCYG-24柴油罐存在的结构设计缺陷未进行认真的风险识别，且未制定有效的风险控制措施的情况下，盲目施工。

　　2、对大修86队现场设备配套工作监督管理不力，现场未按要求派驻安全监督，造成现场施工作业时监督工作不落实。

　　3、对外部市场的安全管理工作未引起足够重视，造成管理较为混乱。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)施工现场安全管理混乱，规章制度执行不到位。

　　因此，要对设备配套过程中存在的风险进行全面识别，制定风险控制措施，并落实到操作岗位。同时，进一步建立和完善对施工现场具有指导意义的安全管理制度和特殊施工作业的操作规程。不断完善各类吊装用钢丝绳套的使用规范和吊装作业管理规定，制定完善的考核管理办法，加强落实情况的检查和监督，强化各项HSE管理制度的有效实施。

　　(二)生产过程组织不合理，监督不到位。

　　因此，必须严格执行施工作业现场派驻安全监督的管理要求，加强施工作业的监督和监护力度。所有井队起步时，监理必须到位。钻井和外甩大修队必须住井监督，区域内的大、小修作业队进行巡井监督。所有起步的作业队，必须做到：一是先落实策划是否合格。分公司、项目部确认作业队策划，公司检查落实分公司、项目部的策划。二是开钻前必须进行验收。小修由分公司验收，大修、钻井由公司验收，国外队伍由项目部验收。春季开工前，基层主要管理人员要组织所有员工对作业流程进行示范，各级生产、安全、装备部门开工验收时要验证其落实情况，并对验收负责。

　　(三)设备设施存在缺陷，没有真正实现本质安全管理。

　　因此，要加强全过程控制，从施工设计开始，到施工和完井的整个过程，加强全员、全方位、全过程的安全控制，发现问题及时整改。建立完善的设备本质化安全评价机制。从设备的采购、大修、改造等环节开始，就要严把设备的本质化安全关。同时，要排出重点要害部位和重点要害工序、点、项，基层主要管理人员每天进行检查，并明确检查标准和管理责任。对目前在用的所有RCCYG-24方高架油箱，由供应厂商提供整改方案，经审核后进行整改。并将施工现场现有的吊装绳套全部更换为标准绳套。

　　(四)员工安全意识不强，风险管理不到位。培训和管理工作跟不上发展的要求，队伍的整体素质未得到保障。

　　因此，要强化现场施工作业的风险评价工作，不断提高员工风险识别和评价能力。深入开展风险识别与控制活动，使风险识别、评价与控制工作成为每个员工的日常行为，成为班组、基层队以及各级管理部门日常工作的基本内容，做到“四不作业”，即没有进行风险识别不作业，没有操作规程不作业，出现异常情况不作业，情况不明不作业。坚持班前安全讲话制度，吊装等特殊作业必须在施工作业前召开专门会议，制订详细的控制措施，指定吊装指挥，并将责任落实到岗位和个人。同时，施工作业前，必须向相关方告知安全管理要求。

　　(五)对外部市场的安全管理重视不够。

　　因此，应进一步强化对外部市场的HSE管理工作。随着外部市场的不开拓和施工队伍的不断扩大，HSE管理工作需进一步强化，使外部市场的HSE管理工作处于受控的状态。到外部市场检查、督导工作的机关管理人员要提交所到区域施工单位安全生产情况的报告。新编队伍，新人员、新设备、新技术单位的组建，公司各部门应重点支持并予以指导，从人员、设备、制度、技术、供应等方面提供保障。