富拉尔基二电厂炉内检修吊架突然滑落造成一起群伤事故

　　一、事故经过

　　1992年10月21日16时30分，富拉尔基第二发电厂3号炉大修接近尾声，锅炉车间本体班按车间布置进行3号炉水冷壁清焦工作，工作前，班长刘XX在交待工作任务的同时，又布置了安全措施。要求参加工作的人员都要扎好安全带，戴好安全帽。16时35分，刘带领全班27人从13m处的人孔门先后进入炉内吊架上（吊架系炉内检修用的活动载人、载物设备，1989年3月通过部级鉴定）。班长在检查好每人都已扎好安全带和戴好了安全帽后，与负责看管卷扬机值班员联系送电，然后通知负责吊架升降操作的阎XX进行提升（操作器在吊架上），升到26.5m处停下，清完焦后，班长又发现29m处焦量较多，要阎再次提升，当阎按动提升开关时，吊架向上一抖动，以非正常速度下滑，滑至13m处被炉底斜水冷壁挡住颠簸，使吊架上的人员和跳板弹起，散落到吊架四周，由于颠簸，跳板打击和人员之间碰撞，造成部分人员受伤。人员受伤情况：一人左小腿骨折，8人头部、脸部被划破皮，受到惊吓，身体其他部位没有受到伤害。由于班长刘XX从严要求，上吊架作业人员都戴好安全帽，系好安全带，当发生事故时，对作业人员起到保护作用，否则，此次事故的后果将不勘设想。

　　二、事故原因

　　（1）直接原因：固定在卷扬机原滚筒上的外套筒（为适合吊架工作而加的）与原滚筒脱节，在吊架重量作用下，以原滚筒为轴，钢丝绳牵着外套筒转动，致使吊架失控下落。外套筒与原套筒脱解是由于固定外套筒的螺丝（15个M10）长期受升降吊架产生的剪切力全部被剪掉所致。

　　（2）主要原因：用加装外套筒壁上焊隔板来隔离钢丝绳是1989年8月在改造吊架时采用的技改方案，从装配结构分析，该方案不合理，埋下了重大设备隐患，其理由是原滚筒上的15个螺丝在改造前，是用来固定隔离钢丝绳作用的隔板，并不能承受负荷转矩作用，而在技改中，仍利用这15个螺丝固定新增装的外套筒，此时，外套筒开始承受负荷转矩作用，转矩必然对固定螺丝产生剪切应力，导致了固定螺丝逐个被剪断。

　　（3）次要原因：技改方案在提出、确定及实施过程中，设计参与者及有关领导都没有提出异议或补救措施，从而使这一不合理方案付诸实施。

　　三、暴露出的问题

　　（1）检修安装工艺比较粗糙，现场勘察发现，固定外套的螺丝没有上全（少两个），内外筒装配间隙过大。

　　（2）技术管理工作出现漏洞。在查阅外套筒的加工图纸时，始终没有查到，也查不到计算资料。

　　（3）管理工作跟不上现场实际需要，改造后的卷扬机没有制定相应的维护制度。

　　（4）领导之间互通情况不够。吊架在改造过程中，项目负责人很少向主管领导汇报，主管领导也基本没过问此事。

　　四、防范措施

　　（1）更换该吊架的卷扬机，采用定型产品，如暂无定型产品，应重新设计分隔钢丝绳的方式。象该厂锅炉本体班班长那样从严要求，从严管理。凡是登高作业所有参加作业人员，都要戴好安全帽，系好安全带，互相监督检查，确保人生安全。检查该厂二期吊架卷扬机是否存在同一问题。

　　（2）通知曾采用富二厂吊架卷扬机方式的电厂，要求其停止使用。

　　（3）严格履行技改项目的手续和技术资料的存档，同时应对新上项目制定相应的检修标准和维护制度。

　　（4）研制吊架后备保护装置。以增加安全可靠性。