一、事故经过
1993年10月4日，甘肃永昌电厂用新建的龙门抓吊给新厂6号炉上煤。约9时40分，龙门抓司机谭×（男，28岁，1988年参加工作）马×2人边熟悉设备边操作，班长令2人下来，谭未下，马下来后不久，又登上龙门抓，2人留在操作室用空斗练习操作，在马练习操作时，谭未通知马私自离开操作室违章登上小车机械室，并将上身探出机械室门外，在小车由西向东移动过程中，与平台上钢梁相遇，因小车边框与钢梁间相距仅50mm，谭被行走的小车带出，挤压致死。经检查，机械室门闭锁装置失灵。
二、事故原因
（1）违章作业，私自离开操作室登上小车机械室，将身体探出机械室门外，被小车边框与钢梁挤伤致死，是此次事故的直接原因。
（2）违抗班长命令，擅自登龙门抓吊熟悉设备。
（3）机械室门闭锁装置失灵，不能及时断开小车电源是此次事故的重要原因。
三、暴露出的问题
（1）工作不敢碰硬，在抓习惯性违章上不力，不能有效制止习惯性违章行为。
（2）设备设施不完善，机械室门闭锁装置失灵，没有及时得到处理。
（3）培训工作安排不当，部分职工素质较差，没有认真吸取已经发生过类似事故的教训。
四、防范措施
（1）严格执行《安规》（热机部分）第666条规定：“起重机械只限于熟悉使用方法并经考试合格，取得合格证的人员使用。”
（2）认真吸取事故教训，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，对上级有关安全生产的方针、政策、指令、规程、规定要人人皆知，坚决执行。
（3）严格执行《20项反事故措施》中关于防止燃料输煤机械伤害事故的各项措施。螺旋卸煤机室门应装设闭锁装置，门、窗应封闭或加网。桥式、龙门抓、轮斗机等的机械室门应装设闭锁装置。必要时爬梯口要装门加锁。未经批准不得随意将闭锁解除。
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