桥头电厂发生起重伤害重大事故

　　一、事故经过

　　1992年7月18日上午，西北电管局桥头发电厂8号汽轮发电机（50MW）大修，行车司机王×在操作大钩起吊汽轮机转子过程中，当行车限位器动作停车时，起吊指挥人员仍然打出继续上升的手势，王为增加起吊高度，即用一堆棉纱和一根螺栓将大钩限位器的重锤垫住，使限位失去限位作用。上午10时10分，转子吊出就位以后，另一检修地点要求用小钩起吊3号调速汽门。王急于工作，在行车行走中，一面收大钩，一面放小钩，当行车开到3号调速汽门上部进行起吊工作时，王只注意了小钩的起吊操作，忘记将大钩主令开关切至“0”位停大钩，同时又忘记取出已垫入限位器下的棉纱和螺栓，导致大钩上升到极限位置时，限位接点失去作用，电机不能断电，10时20分造成钢丝绳过牵引而被拉断，动滑轮组连同大钩掉下来。当时，调速班三人站在上缸盖3号调速气门处，班长吕×、工人展×站在上缸盖南侧的检修大架上。汽缸盖上人员正在调整起吊调速气门的尼龙绳套，行车大钩连同动滑轮组（共重1527kg）从15m高的行车顶部掉下后，先砸到4号凋速门凸轮轴承座上，接着把检修木架、木板及汽缸下面的一根枕木端部砸碎，将站在木架板上的吕×（男，35岁。调速班班长、党员）和展×（男，30岁，调速班工人，党员）二人弹至地面。吕头部着地（戴有安全帽，帽绳绷断）造成脑颅骨粉碎性骨折，抢救无效死亡；展×头皮划破（戴有安全帽，未脱落，后颈部被安全帽帽沿碰伤），左腿股骨骨折。

　　二、事故原因

　　（1）直接原因：行车司机王×在用大钩起吊汽轮机转子时，违反《电业安全工作规程》热机部分第694条中关于起吊时“有重物暂时悬在空中时，严禁驾驶员离开驾驶室或做其它工作”等规定。更严重的是王在起吊不能顺利进行的情况下，离开驾驶室擅自用绵纱和螺栓将限位器重锤垫住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用，转子起吊完毕后，既未及时取出垫物，又未将大钩主令开关切至“0”位，最后钢丝绳拉断，发生事故。因此，这起重大事故，完全是一起因行车司机严重违章作业而造成的重大责任事故。

　　（2）本次8号汽轮发电机大修，在7月16日已发生因行车大钩起吊刻度不够，吊上汽缸困难的问题，当时，行车上的两位司机王×、张×采取了用扳住限位开关而增加起吊高度的错误作法。此问题又没有及时向上级部门汇报。这是事故发生原因之一。

　　（3）开展反违章斗争深度不够，留有死角，个别职工安全意识淡薄的现象未得到彻底扭转，也是事故发生的原因之一。

　　（4）行车司机王×，用50/10t行车起吊50MW机缸盖和转子是首次，经验不足。为此，分场和班组在本次大修中，安排了二名行车司机配合工作。但7月18日当另一名司机因故未到时，却没有进一步采取措施，也是事故发生的一个原因。

　　三、暴露出的问题

　　（1）严重违反《安规》中第694条规定。起吊重物不准让其长期悬在空中，有重物暂时悬在空中时，严禁驾驶人员离开驾驶室或做其他工作。更严重的是用绵纱和螺栓将限位器重锤垫住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用。

　　（2）行车大钩起吊高度不够的缺陷没有得到及时处理。

　　（3）安全意识淡薄。

　　（4）行车司机是首次进行缸盖和转子起吊，经验不足。

　　四、防范措施

　　（1）对行车的缺陷应及时处理。

　　（2）行车起吊过程中出现异常应得到正确处理后才能起吊。

　　（3）加强对行车司机的安全知识教育、技术培训，并有具体的培训计划。

　　（4）做好起吊前的安全、技术措施及分析工作。计算好钢丝绳扣、吊架等专用器具的相对高度。

　　（5）起吊前的监护、指挥应安排好，避免失去监护、多头指挥的现象。