一、事故经过：
新华电厂#6机组（330MW）自2010年4月1日起进行C级检修。4月10日上午，C磨煤机检修工作负责人于××（死者，男，45岁，1981年参加工作进入新华电厂经警队，1989年至2010年，先后在锅炉工地转机班、焊工班、管阀班、磨煤机班工作）与同组工作人员把C磨煤机磨辊及翻辊工具安装完毕。12:40左右，于××、姜××、王×按照班长常国龙的安排，清理磨煤机施工现场。于××等三人使用电动葫芦（起吊重量12.5t，高度12.6m）将磨煤机拆下的排渣刮板等吊装至E磨煤机（C磨煤机东侧）空地处的铁制拖斗上，再由叉车将拖斗外运，其中，于××为电动葫芦操作人。13:05左右，进行第四次吊装（每次五块，单块重约30kG），姜××在磨煤机平台固定好排渣刮板后顺台阶往下走，准备去拖斗处与王×一起卸排渣刮板，于××负责起吊。13:10左右，于××站在叉车拖斗东侧（E磨煤机西侧）操作吊车控制按钮，当电动葫芦吊着排渣刮板行至叉车拖斗附近时（此时姜××在于××东南向1.5米左右），事故发生。根据王×笔录：当他去卸排渣刮板时，突然上部发出响声，地面有灰尘扬起，他迅速躲闪并跌倒在地，滚爬出叉车拖斗。当他起来时，发现电动葫芦压在于××腿部，于××躺在地面上，姜××跌坐在一边并说脚疼。他急忙喊救人，班长常××（正在C磨煤机处工作）立即跑到，马上打电话通知锅炉工地主管周×及公司卫生所。随后与现场人员一起用撬杠撬起电动葫芦，将于××拖出。13:25左右，电厂救护车赶到，把于××送往公司卫生所。14:40左右，于××经抢救无效死亡。姜××被送往大庆油田总医院，检查无异常，第二天出院。
二、事故应急处理：
事故发生后，新华电厂有关领导立即赶到事故现场了解情况、组织人员抢救，随即成立班子成员担任组长的事故调查组、抢救组、对外联络组、保证安全生产组和善后处理组，全面启动应急预案，做好事故处理的相关工作。按事故上报程序，及时向黑龙江公司、大庆市公安局、安全生产监督管理局、总工会报告。黑龙江公司分管安全生产的副总经理、安生部负责人、安全专工当天赶到事故现场，于4月11日凌晨，报告集团公司值班室，集团公司安监部即刻派人赶往现场了解事故情况。
三、事故原因初步分析：
初步分析认为，电动葫芦行走过程中，粉尘防爆过轨装置限位器（连杆液压机构和翻板）失灵，当行走电动葫芦触到限位翻板时，限位翻板没有起到限制电动葫芦的行走作用，导致电动葫芦从该端导轨滑落，电动葫芦在滑下过程中坠落到叉车铁板制作拖斗边沿，电动葫芦翻滚过程中撞击到现场检修人员于××，造成其死亡。
该起重机是河南豫中起重集团有限公司生产，由一台粉尘防爆电动单梁大车和一台HB型防爆钢丝绳电动葫芦、六台手动单梁、过轨装置及电气控制部分组成。过轨装置主要为两部分，一部分由定位机构（电液缸、定位杆及定位套）组成，另一部分过轨限位装置由连杆机构和翻板组成。定位机构主要保证过轨前电动单梁大车和手动单梁对正，定位杆顺利插入定位套中，使电动葫芦顺利过轨。电动单梁大车通过操作把手控制电液缸连杆驱动装置，使翻板收起以保证实现过轨，过轨结束后电动单梁大车通过操作把手控制电液缸连杆驱动装置使翻板落下形成限位翻板。电动单梁大车上死挡板（靠近汽机侧）和手动单梁死挡板（靠近锅炉侧）的作用是：两大车在独立工作时起着死挡板作用，使电动葫芦无脱轨危险，始终处于安全状态。
导致过轨限位器（翻板）失灵的原因，近年来锅炉燃用煤质变化，造成磨煤机检修作业多，电动葫芦使用频繁，电动葫芦行走轮频繁撞击限位翻板，致使翻板变形受损；过轨限位器连杆液压机构液压缸密封不严密，锅炉间粉尘比较大，导致粉尘从密封处进入液压缸，使液压油间歇外泄，施加于翻板上的推力不足，是导致过轨限位器（翻板）失灵的原因。电动葫芦在轨道上行走至该限位翻板处，由于冲击力较大，限位翻板起不到限位作用，电动葫芦脱离轨道掉落。
四、事故暴露出问题：
1.起重设备使用、作业管理不到位。
(1) 虽然有起重设备的使用和维护制度，但执行不力，起重设备缺乏维护，带病工作，维护人员没有按照说明书要求，对翻板每月进行一次定期检查维护，致使翻板变形受损、液压油间歇外泄的缺陷没有得到及时消除，丧失了一次发现消除设备异常的机会，是导致事故的主要原因。
(2)操作人员没有按照要求，在使用前对起重设备进行制动器、吊钩组、手电门、供电系统、安全保护装置、以及作业场所检查，又丧失了一次发现设备异常的机会；操作人员的站位虽然可以看到翻板情况，但操作人员没有按要求随时观察翻板情况，致使发生异常情况时没有立即采取措施处理；操作人员没有按照 “十不吊”的要求（ａ．信号不清，ｂ．超载，ｃ．紧固不牢，ｄ．吊重上有人，ｅ．安全装置不灵，ｆ．拔埋，ｇ．看不清，ｈ．斜拉，ｉ．未垫棱角，ｊ．钢水包过满）进行操作，在施工现场照明不足、安全保护未试验、离电动葫芦过近的情况下，进行操作；同时，在行车速度上没有按照接近翻板时应缓慢靠近不能经常空载冲撞重载严禁冲撞的要求进行控制，最终致使电动葫芦脱轨，是此次事故的次要原因。
(3)监护人员对起重操作规程掌握不熟练，监护不到位，没有按照 “十不吊”的要求、作业环境不满足起重作业要求及时制止操作人员进行操作，是事故的一个因素。
(4)在C级检修前的起重设备检查中，由于检查人员没有严格按照机组检修前必须对起重机械的动力系统、起升机构、回转机构、运行机构、液压系统进行状态检测，对电气控制系统，检查馈电装置、控制器、过载保护、安全保护装置是否可靠进行认真试验和检查，未能及时发现过轨限位存在失灵的隐患，又丧失了一次发现消除隐患的机会，是事故的又一个因素。
(5)忽视了起重吊装作业障碍物未清除对起重施工带来的危害。放在地面的磨煤机两个磨门，占据了叉车到接吊物的最佳位置，致使电动葫芦吊物时，过于靠近端部，是事故的一个诱因。
(6)安全监察人员没有按照要求，对机组检修前起重设备的检查情况进行了解，对起重作业环境存在的隐患没有及时发现提出整改，安全监察不到位。
(7)现场文明生产管理不到位，维护人员没有定期清扫设备卫生，粉尘清扫不及时，积粉严重致使电动葫芦下落时，带下大量粉尘，影响逃生视线。
(8)起重设备技术档案管理混乱，技术资料档案不健全，原始出厂图纸、出厂验收、安装验收各相关单位都查找不到，没有按要求及时存档。
(9)中午加班，员工休息不好。11:30吃饭，12:40工作，期间工作人员精神恍惚、注意力分散、判断力和自我防护能力下降，极易造成事故。班组在安排工作时，没有充分考虑，影响起重安全第一因素―人在此时间段的状态，为此次事故留下一个隐患。
2.#6机组C级检修前，召开了动员会，布置了安全注意事项，但检修部对布置工作是否落实没有认真检查，说明“安全第一”的思想没有真正落实，规章制度、隐患排查流于形式，责任制没有真正落到实处，执行力度不够，对违章管理力度不够，负有管理不到位的责任。
3.危险点分析不到位，预防措施不完善。工作票危险点分析没有针对磨煤机检修中起重工作存在的危险进行分析，仅仅提到工作人员相互照应，防止碰伤，忽视了起重设备对人身造成伤害的可能，没有采取针对性的防范措施，为此次事故又一个因素。
4.特种作业人员培训力度不够。由于起重人员数量少，在工作量大的情况下，持证人员不能满足现场需要，根据公司《一岗多能工作管理办法》的规定，3吨以下重物的起重工作可以由厂内培训考试合格的人员进行。2005年1月10日，一批特种作业人员培训考试合格后获得特种作业许可，但后续培训力度不够，导致操作人员操作技能不能完全满足作业需求，是此次事故的一个隐患。
5.各级人员对作业指导书把关不严。没有独立针对磨煤机大修的作业指导书，#6机组C修作业指导书锅炉部分虽然包含了磨煤机检修方面的内容，但是安全措施不够详细、具体。对安全施工没有完全起到指导作用，各级管理人员对工作票、作业指导书存在漏洞没有及时发现、堵塞漏洞，把关不严。
6.工程管理制度执行不严格。该电动葫芦于2006年11月签订技术协议及合同，2007年3月安装投入使用，虽然有安全技术协议、使用说明书以及合同，但是没有安装验收记录和相关图纸，暴露出在资料的收集和保存上、工程施工的监管上存在很大漏洞。
五、防范措施：
1.委托有资格的单位对电厂起重设备进行维修保养并做好相应记录，对以往安装使用的起重机械，在今后的定期检验过程中，除按检规例行检验外，还要有针对性地检查安装、制造中容易带来安全隐患和缺陷的环节，预防事故的发生（目前已与卫华集团有限公司大庆分公司签订了维保合同，正在对此次事故类似起重装置的连杆液压机构和翻板以及止挡器进行全面检查）。
2.加强基本技能培训，确保危险点分析符合实际，防范措施制定周全，对于危险点分析要严格按照《安规》相应规定，根据工作任务和危险点进行全面分析、预控，并告知工作组成员，使其真正发挥保证安全的作用。
3.提高各级人员对特种设备的安全意识，规范操作人员的作业流程，定期请有资质单位对于特种作业人员进行相应培训，提高其操作技能，并履行相应手续持证上岗，同时按照要求定期进行复检。
4.针对特种作业人员少，特种作业任务量大，对一线职工大力开展特种作业技能培训，并以规范的考试、考核形式使特种作业人员真正熟悉掌握有针对性的特种作业操作技能，安全注意事项，以确保在实际工作中避免安全事故的发生。
5.全面检查现场施工作业区域内的照明，确保检修现场作业环境照明充足，使参加检修的人员能够在光线比较充足的条件下进行检修工作，避免由于照明不足，使检修人员对检修现场周围存在的安全隐患不能及时发现，导致不能及时采取防范措施，杜绝安全隐患的事件发生。
6.完善相应工程管理制度，特别是对施工过程管理、资料收集以及竣工验收，必须严格按制度层层贯彻执行。对资料收集制定切实可行的管理制度，各级保障监督执行，使各项工程在资料管理上堵塞漏洞。
7.对于大型作业工作加大管理力度，层层把关，必须提前认真制定完善、适用的作业指导书，并按程序上报批准方可执行。对基层执行者来讲必须在工作开始前，使参加大型作业工作的每一位员工清楚知道工作中存在哪些危险，怎样避免危险的发生，确保大型作业工作安全、质量不发生事故。
8.强化员工安全意识培养，基层班组在平时的安全活动中，有意识、有重点的加强安全教育，充分发挥班组班前会、班后会的作用，班长针对每天的具体工作，在班前会上对班组成员进行专门的安全交底，在每天检修工作结束后的班后会上，对当天的检修过程中发生的不安全情况，及时进行总结，在今后工作中避免同类型时间的再次发生。
9.参加检修工作的各级员工，检修工作中做好必要的安全防护，如进入作业现场戴好安全帽，高空作业扎好安全带等，作业过程中相互监护到位，特殊作业设置专门的监护人，避免员工作业中发生触电、高空坠落、落物打击的事件发生。
10.加强检修作业工作票、操作票管理工作，尤其危险点分析工作，针对具体工作，制定合理全面的安全措施，各级人员把关，不足的加以补充，并在工作票、操作票签发后工作前，使参加工作的每一位人员清楚了解掌握该项工作存在的危险，加强防范，预防事故的发生。
11.各级直属管理人员加强对员工的关怀，特别是员工作业前的身体状况，保证员工身心健康，不酗酒、不带病参加工作，使员工有一个饱