一、事故经过
2010年3月13日，中电大型设备安装工程有限公司（下称“中电公司”）开始进行+4号风机的吊装准备工作。工序之一是用50吨吊车提前把500吨吊车正式吊装时所需的配重块卸到适宜的位置。
15:40，一辆50吨吊车（型号为徐工QY50B）和三辆运输配重的板车到达+4号机位。16:00，吊车司机朱××在指挥人员李××及安装工刘×、张××的配合下，将吊车支腿支好（因右侧地势较高，右侧两支腿没有垫道木），随后开始卸配重块。配重块堆放点位于吊车右前方（以吊车驾驶室为正前方，下同）。卸前两车时，板车均停靠在吊车右侧。16:45，两车配重块被顺利卸至堆放点。接着司机张×驾驶第三辆板车（装有2块配重）进入现场，并在李××的指挥下停在吊车左后侧。随后安装工刘×在三名板车司机的配合下挂设好吊装索。
17:00许，李××站在吊车的右后侧指挥吊车起钩，并告诉司机朱××配重块放置的位置后，便到一旁用手机联系其他工作。起吊后，安装工刘×和张××登上吊车头部平台上准备抬垫配重用的道木，三名板车司机张×、刘计×和李庆×站在吊车右侧的地面上等待摘钩。当配重吊离板车约300mm高（距地面高度约3米），臂杆向左回转了约1米左右后，司机朱××感觉到吊车轻微震动了一下（事后发现左后支腿下沉了约100mm），便停顿了约1至2分钟。这时,三名板车司机发现吊车头部有翘起的趋向，张×赶紧招呼其余两名板车司机一同爬上吊车充当配重。此时，吊车前倾趋势继续发展，安装工张××率先警觉并立即跳下车；与此同时，吊车司机朱××作了起杆和继续向左回转的动作，力图使车身保持平稳，由于回转动作在先，并且速度大于起杆速度，加剧了吊车的倾覆趋势。随着吊车倾覆角度的增加，起重司机朱××身体失去平衡而前倾，身体惯性推动操纵杆前移，导致吊车趴杆操作，增大了工作半径，严重超载而加速倾覆，在配重滑落到地面的瞬间，由于臂杆的自重和势能造成的惯性作用，使得造成吊车倾覆趋向的外力已足够超过吊车的倾覆临界值。17:08，吊车倾覆，安装工刘×及板车司机张×、刘计×、李庆×从吊车车身摔下，造成重伤，吊车吊臂、支腿受损。
二、事故应急处理情况
3月14日8:40，新能源公司得到事故单位的报告, 并按照相关程序于9:00向集团报告。
事故发生后，起重指挥员李××立即与施工方负责人取得了联系，随后建设单位也得到了事故报告。现场人员将受伤人员转移至安全区域，进行了简单救治，并不断安慰重伤员，防止其昏迷。同时，第一时间拨打了急救电话。经过建设单位、施工单位和围场县医院的紧张工作，19:30，板车司机刘计×、李庆×被送医院救治。18:55，安装工刘×、板车司机张×被转移到途中相遇的两辆救护车上，20:15，到达围场县医院救治。
三、事故原因分析
1.直接原因：吊车司机在地面未平整好，起重指挥人员缺位的情况下进行吊装工作，且对现场工况判断不明，导致吊车失稳。随后又操作不当，加剧了吊车失稳程度，最终导致倾覆事故的发生。
2.主要原因：
(1)吊车司机思想麻痹，违章作业，操作失误。
在进行第三辆板车配重吊卸时，板车的停放位置改变，吊车的作业工况已经发生变化。但是吊车司机没有引起重视。事后检查发现工作半径由7米增大到8米，此时额定吊装重量为14吨，而配重块的重量为15吨，按吊车75%的工况计算超载8%。在此种状况下，当配重块脱离油缸后司机应进行起杆操作，以减小工作半径，增大额定起重量，然后缓慢落钩降低配重块离地高度，最后进行回转操作。但是吊车司机操作次序颠倒，回转动作在先，并且速度大于起杆速度，配重晃动，产生动载，再加上吊车回转使得吊物远离支腿，致使受力支撑点向中心偏移，重物力臂加大，随之倾翻力矩增大，造成吊车倾覆。
当吊车司机在起吊重物过程中感觉到吊车震动时，应立即停止起吊作业，认真检查。但是吊车司机未意识到问题所在，更没有认真检查，而是凭主观意愿行事，盲目操作。
(2)指挥人员责任意识不强，擅自脱离岗位，在看到配重平稳起吊后，指挥人员就离开岗位去打电话，造成司机作业失去指挥，为事故的发生埋下隐患。同时，第三辆板车的起吊作业工况已经发生变化，作为指挥人员没有认真检查作业条件，也没有及时提醒吊车司机。
(3)现场人员无证上岗，安全意识淡薄，其行为严重违规：两名装配工和三名板车司机在未取得相关资格证书的情况下参与起重作业。在起吊后，两名装配工擅自登上吊车搬运道木，三名板车司机在发现吊车前支腿离地后试图又用身体控制吊车平衡。
(4)场地不平整。在+4号机位进行50吨吊车支腿支设时，对吊装平台的回填不到位，当日突然升温导致平台回填土出现解冻现象，使左后腿处于较松软的地质，在卸前三块配重时都是在吊车右侧起吊，左支腿受力相对较小，而吊装第四块配重是在左后侧，吊车左后支腿受力较大，当配重发生晃动，产生动载时，造成左后支腿下沉，加速了倾覆事故的发生。
(5)施工单位对吊装作业人员的安全教育培训和安全管理不到位，监理单位的安全监督不到位，在进行现场作业时，监理方未进行监督。建设单位对施工单位、监理单位监督管理不到位，巡视检查有疏漏。
四、事故暴露的问题
1.施工单位安全管理水平低，员工安全意识不强，违章作业的情况较为突出。
2.业主单位未严格履行对工程全面管理的职责，对施工现场的管理存在漏洞。
3.监理单位监理不严，未对吊装作业进行全过程监督。
五、事故防范措施
1.新能源公司采取的措施
所有下属单位的吊装工程立即停工整顿，所有单位立即开展安全隐患自查，并限期提交自查报告。
3月14日下午15时，新能源公司召开了紧急安全电话会议，各单位主要领导和安监部门负责人均参加了会议，传达了集团公司曹培玺总经理针对此次事故的重要指示，要求各单位立即开展安全自查，提醒广大干部职工，认真吸取事故教训，做好外包工程安全管理工作。各单位在向新能源公司报送的自查报告中表示，此起事故敲了警钟，一定认真吸取事故教训，切实加强对外包工程单位的管理，提高自身的安全水平，确保不发生类似事故。
随后，新能源公司发文对事故进行分析，要求各单位认真研究相关防范措施，提高外包工程安全管理水平。
4月底，新能源公司将召集所有下属单位主要领导，召开案例分析会，针对此次事故所暴露出来的问题进行彻底剖析，以达到教育员工、防范事故的目的。
2.事故单位采取的预防措施
(1)对吊装方案进行重新审查，等监理方和业主方审查通过并报新能源公司备案后才可开始吊装作业。
(2)进一步完善工程安全管理制度建设，提高安全管理水平，夯实安全基础，进一步细化应急预案，使其更具操作性，符合现场实际。
(3)对特殊作业工种，必须持证上岗，随时在现场查验作业人员证件。吊车司机和指挥长上岗前必须提供工作业绩和事故记录。
(4)对吊车资质进行重新审查，吊车必须提供安全准用证或检验报告及机械负荷试验报告。
(5)编制《华能承德风力发电有限公司起重机械安全管理重点措施》。
(6)关键设备的吊装作业业主实行旁站监督。重要设备吊装必须厂家、监理、吊装单位、项目部人员四方签字才可以开始操作。非重要设备的吊装作业至少要上述四方中的2-3方人员在场签字才可吊装。
(7)加强日常安全监督工作，制定现场反习惯性违章管理办法，全面开展反习惯性违章。
(8)加强对监理的监督力度，根据工程的进展及时督促监理方增加监理人员。
(9)加强人员安全教育培训，提高人员安全技能。工程部再组织职工进行一次安全知识教育培训。组织职工学习电力安全工作规程，学习危险点预控工作方法，学习公司各项生产管理制度，学习各类事故应急救援预案，并进行演练。
(10)督促监理单位加强对施工单位安全培训监督，建设单位按周定期进行检查。
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