2011年7月23日，浙江某船业有限公司（以下简称甲公司）在厂区2#船坞进行吊装作业时，由于工人违规操作，导致在起吊的过程中一名工人被吊重物撞倒，经抢救无效死亡。
一、事故发生经过
2011年7月23日13时左右，甲公司搭载部安排起运班组长卓某、起重指挥员汪某到厂区2#船坞进行吊装作业。汪某站在坞底，将1只装满废钢的垃圾料斗用四根钢丝绳系好，由蔡某驾驶的60T门座式起重机吊到坞外。随后，位于坞外的卓某把钢丝绳解下，系到2只空的垃圾料斗上，指挥蔡某将2只垃圾料斗同时吊到坞底，在离坞底地面约2米左右的高度时，卓某离开指挥位置去阴凉处休息，由汪某接替指挥。等垃圾料斗放到坞底后，汪某发现这2只垃圾料斗呈倒v字型摆放。随后，汪某通过对讲机指挥蔡某再次起吊，试图将垃圾料斗摆放平整。在起吊的过程中，受起重机拉力作用，垃圾料斗斜向运行，撞在了汪某胸口处，汪某当场被撞倒在地，悲剧就此发生。
事故发生后，甲公司立即启动应急预案，将受害者送往医院抢救，并在事故现场设置了警戒线，保护好事故现场。随后，向有关政府部门汇报事故情况。
二、事故伤害分析
1.伤害方式：起重伤害。
2.伤害性质：挫伤。
3.致害物：铁质垃圾料斗。由甲公司自制而成，尺寸规格相近，成梯子型（侧面图），高1.22米，宽0.95米，上底2.20米，下底2.0米，钢板厚度约10mm，每只料斗重约700公斤。
4.不安全行为：汪某在指挥起重机起吊时未对自己所在位置的安全性作出正确判断。
5.不安全状态：起吊时吊钩与吊重物重心不在同一条垂直线上，以致在拉力作用下垃圾料斗斜向运行撞到汪某。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.汪某未对自己所在位置的安全性作出正确判断,站在危险区域指挥吊机起吊作业，是造成该起事故的直接原因之一。根据《船厂起重作业安全规程》（中华人民共和国船舶行业标准CB3660-1997）的有关规定“在吊装、吊运作业时，指挥及配合人员的站位应有充分的避让余地”。在该起事故中，汪某既是信号指挥人员也是司索人员，本应该有足够的时间让自己处于相对安全位置，但正是由于其本人错误的估计，结果直接造成了本次事故的发生。
2.当吊重物再次起吊时，吊钩与吊重物重心不在同一条垂直线上，以致在拉力作用下垃圾料斗斜向运行撞到汪某是造成该起事故的另一个直接原因。根据《起重机械安全规程》（中华人民共和国国家标准GB6067.1—2010）17.2.5的有关规定“载荷刚被调离地面时，要保证安全，而且载荷在吊索具或提升装置上要保持平衡”。在本起事故中，2只垃圾料斗作为一个整体同时吊运，在初次吊运过程中，吊钩与整体载荷的重心是在同一条垂直线上的，但当将垃圾料斗放置到坞底后，2只垃圾料斗呈倒V字型开口放置，此时这2只垃圾料斗新组成的一个整体的重心已经发生了偏移，而吊钩的重心未变。因此，当再次起吊时，垃圾料斗受拉力作用斜向运行撞倒汪某，直接造成了事故的发生。
（二）间接原因
1.甲公司对起重吊装作业出现的歪拉斜吊、吊臂下站人等安全隐患未能及时采取有效措施加以消除。
2.甲公司安全教育开展不力，未能有效地教育、督促从业人员严格遵守本单位起重作业安全操作规程。
四、防范措施及建议
起重机械由于具有减轻作业人员劳动强度、提高劳动生产效果等特点，在现代化生产检修和项目施工中，发挥的作用越来越大。与此同时，起重伤害事故也在不断增加。如何降低起重伤害事故，笔者认为以下几个方面应该予以重点考虑。
一是提高人的安全意识和操作技能，使工人有能力主动去寻求安全保障。首先，对起重作业中指挥人员、司机、司索工等人员的资质要严格把关，切不可为了省成本、赶工期使用达不到要求的人员从事起重作业。其次，要长期地、经常性的开展安全宣传教育，特别是对车间主任、班组长以及一线工人，要运用“叠加效应”，强迫式的向工人宣传事故的危害性、可能存在的危险因素、预防措施等知识，从而避免出现工人由于侥幸、省事或逆反等心理而产生的非理智行为。在本案例中，事故的主要原因是指挥人员图省事一勾吊二物，以及未充分考虑到自己站位是否安全。第三，认真做好岗前技术交底工作，及时告知工人作业场所存在的危险因素和防范措施，并为工人配备必要的劳动防护用品。
二是认真检查维修保养，实现物的本质安全。根据使用情况，定期对起重机进行检查、检验、维修，发现问题要及时予以排除，对不符合要求的设施设备要及时更换，切不可为了图方便、省钱，将就着使用，这是非常危险的。在作业前，应逐个检查各类安全装置、制动器、操作控制装置、经济报警装置、吊具索具等设备装备的安全状况，特别是对安全装置要认真检查，因为一旦安全防护装置不健全或者失灵，将不能防止司机误操作起重设备，可能会导致事故程度的扩大化。另一方面，对吊具、索具的正确使用和维修保养也应引起高度重视。要确保吊具、索具无烧伤、褪色、打结、断裂等破损，要根据吊重物正确选用吊具、索具。
三是加强对作业环境的评估。一是要加强对自然环境的风险因素认识，特别是狂风暴雨等恶劣天气，强劲的风力会对起重机产生强大的冲击载荷，情况严重的时候甚至可能会发生车辆倾覆等重大事故。如2009年8月19日，位于嘉定区的京沪高铁六标十工区一座10吨的龙门塔吊在狂风暴雨中滑行20余米后倒塌，造成4死2伤。二是要加强作业场所环境条件风险因素的认识，接到起重吊装作业任务前，要仔细勘察作业进场道路、地基软硬、作业高度、光线强弱、障碍物以及周边环境是否存在危险因素，通过安全分析、风险评估，制定安全措施，重大项目应制定《起重吊装作业安全技术方案》。
只要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，遵守起重作业相关法律法规、规章制度操作规程，加强对作业人员、起重设备、吊索吊具的安全管理，针对具体的吊装任务进行安全分析、风险评估，认真做好防范措施，抓好作业过程中的风险管理，就一定能有效遏制起重吊装作业事故。
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