一、事故相关单位概况及合同签订情况
（一）事故相关单位概况。
1.唐山唐钢工业技术服务有限公司（以下简称唐钢技术服务公司）是河北钢铁集团唐山钢铁集团有限责任公司下属全资子公司，成立于2010年11月1日，位于唐山市路北区滨河路9号，公司类型为有限责任公司，工商注册号130200000048170，经营范围包括机电工程施工总承包二级、机电设备检修、维护、保养，精密检测及故障诊断；冶金机电设备成套技术服务；金属结构制造、安装、检修等。公司下设综合部、安全部、财务部、工程管理部、经营部、技术部等8个管理职能部门和6个检修部、7个事业部，现有员工3441名，其中专职安全管理人员41名。
唐钢技术服务公司不锈钢事业部隶属于唐钢技术服务公司，成立于2014年6月25日，主要承揽唐山不锈钢有限责任公司区域主体和附属设备的大中修抢修、金属构件制作、备品备件修复、大型工程承揽等工作。事业部下设包括高炉机作业区、高炉电修作业区、1580作业区、轧区维修小班作业区等12个作业区，现有员工523名，其中安全管理人员7名。
2.唐山不锈钢有限责任公司（以下简称唐山不锈钢公司）由河北钢铁集团唐山钢铁集团有限责任公司控股，中国二十二冶集团有限公司、开滦（集团）有限责任公司、潮州锦峰物资有限责任公司、衡水京华制管有限公司等五家企业投资组建的钢铁企业，成立于2003年9月27日，位于唐山市古冶区唐家庄，公司类型为其他有限责任公司，工商注册号130200000003592，经营范围包括不锈钢冶炼、铁冶炼、普碳带钢、不锈钢带刚、高频焊管加工、销售等。公司下设安全科、综合办公室、生产技术科、设备科、质量信息科、能源环保科、人力资源科、销售科8个科室和炼钢车间、天车车间、卷板车间、白灰车间、钢区点检中心、轧区点检中心6个车间。现有职工4100余名，其中安全管理人员24名。
（二）合同签订情况。
2013年12月26日，唐山不锈钢公司与唐钢技术服务公司签订《唐山不锈钢有限责任公司年度承包设备检修施工合同》，唐钢技术服务公司承包唐山不锈钢公司钢区和轧区2014年机电设备维护，具体工作由唐钢技术服务公司不锈钢事业部执行。
2014年1月1日，唐山不锈钢公司与唐钢技术服务公司签订了安全管理协议，明确了双方安全管理责任及相关事宜。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年7月17日7时45分，唐钢技术服务公司不锈钢事业部轧钢区卷板车间电工班班长王政组织电工班在卷板车间休息室召开班前会。会上王政按照唐山不锈钢公司轧区点检中心《检修工程派工单》和《唐钢检修工程公司安全检修工作票》安排布置了当班检修任务，并明确了安全注意事项。8时30分班前会结束，王政和董正友、钱国山、张斌四人开始对卷板车间主轧跨厂房顶部照明线路短路问题进行检修。11时左右，在对车间层冷区线路和粗轧区部分线路检修完毕后，王政、董正友、钱国山、张斌四人回到卷板车间休息室吃饭休息。13时，王政、董正友、钱国山、张斌继续进行照明线路检修。首先对车间粗轧区东侧厂房立柱处照明开关箱内一开关进行了更换。开关更换完毕后，王政安排钱国山和张斌在开关箱处看守并负责根据指令关合开关，其与董正友前往车间东侧天车安全通道粗轧区厂房立柱位置处，准备对天车轨道旁线槽中的照明线路进行检查。14时左右，王政、董正友到达位置后，董正友欲跨越安全通道防护栏（高1.2m）到天车轨道一侧，王政立即制止并告知董正友严禁跨越安全通道防护栏。随后，王政安排董正友在一旁监护，自己开始低头检查照明线路。14时01分，董正友擅自跨越安全通道防护栏进入天车轨道梁（梁宽0.7m，距离地面12.5 m）。14时02分，董正友在天车轨道梁上检查照明线路时,被由北向南行驶的8号天车挤在天车端梁与防护栏之间（天车端梁与防护栏间距0.2m）受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，王政立即使用对讲机叫停了8号天车，并呼喊车间工友。唐山不锈钢公司轧区点检中心副主任陈良等人听到呼喊后立即赶到事故现场。随后陈良拨打了“120”急救电话，并向唐山不锈钢公司和唐钢不锈钢事业部相关人员进行了报告。14时20分左右，“120”急救车到达事故现场，将董正友送往唐山市第三人民医院进行抢救。送往医院途中，救护人员确认董正友已经死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
董正友违反规定擅自跨越安全通道防护栏进入天车轨道梁检查照明线路，被由北向南行驶的天车挤在天车端梁与防护栏之间，这是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.安全管理不到位。唐钢技术服务公司作业现场安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全监管责任，对作业人员违反安全规程、冒险作业的行为未及时发现和有效制止。唐山不锈钢公司对外委单位作业现场安全监管不力，安全检查走过场，对作业人员违规行为未及时发现和制止。
2.安全教育培训不到位。唐钢技术服务公司未认真开展三级安全教育培训，安全教育培训针对性不强，致使作业人员安全知识匮乏，安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。
（三）事故性质。
这是一起因作业人员违规作业，企业安全管理和安全教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.董正友，男，唐钢技术服务公司不锈钢事业部轧钢区卷板车间电工，负责电气设备检修。违反安全操作规程，在班长明令禁止跨越安全通道防护栏情况下，擅自跨越安全通道防护栏进入天车轨道梁，被天车挤伤，导致本人死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议给予政纪处分人员。
2.王政，男，唐钢技术服务公司不锈钢事业部轧钢区卷板车间电工班班长，负责本班全面工作。安全管理不到位，对作业人员违反安全规程、冒险作业的行为未及时发现和有效制止，对此起事故的发生负有主要责任，建议由唐钢技术服务公司给予其记大过处分。
3.贾文臣，男，唐钢技术服务公司不锈钢事业部轧钢区卷板车间作业长，负责事业部卷板车间全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议由唐钢技术服务公司给予其记过处分。
4.孟娜，女，唐钢技术服务公司不锈钢事业部轧钢区安全员，负责事业部轧钢区安全生产监督检查工作。监督检查不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议由唐钢技术服务公司给予其记过处分。
5.张英姿，男，唐钢技术服务公司不锈钢事业部部长助理，负责事业部轧钢区全面工作。安全管理和教育培训不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由唐钢技术服务公司给予其警告处分。
6.裴静宇，男，唐钢技术服务公司不锈钢事业部安全组组长，负责事业部安全生产监督检查工作。监督检查不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由唐钢技术服务公司给予其警告处分。
7.王礼亭，男，唐钢技术服务公司不锈钢事业部副部长，负责事业部安全管理工作。安全管理和教育培训不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由唐钢技术服务公司给予其警告处分。
8.张绮，男，唐钢技术服务公司不锈钢事业部部长，负责事业部全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要领导责任，建议由唐山不锈钢公司给予其警告处分。
9.荣凤超，男，唐山不锈钢公司轧区点检中心安全员，负责作业现场安全监督检查工作。监督检查不到位，对此起事故的发生负有主要责任，建议由唐山不锈钢公司给予其记过处分。
10.陈良，男，唐山不锈钢公司轧区点检中心副主任，负责电气组安全管理工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由唐山不锈钢公司给予其记过处分。
11.习瑞彬，男，唐山不锈钢公司轧区点检中心主任，负责点检中心全面工作。安全管理不全位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由唐山不锈钢公司给予其警告处分。
（三）建议给予其他处理人员。
12.邵奎明，男，唐钢技术服务公司安全部部长，负责公司安全管理工作。安全管理和教育培训不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由唐钢技术服务公司对其予以通报批评。
13.刘丹赤，男，唐钢技术服务公司副总经理，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要领导责任，建议责令其向河北钢铁集团唐山钢铁集团有限责任公司写出深刻书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
14.张乃生，男，唐山不锈钢公司安全科科长，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要责任，建议由唐山不锈钢公司对其予以通报批评。
（四）建议给予行政处罚人员。
15.单立东，男，唐钢技术服务公司总经理，负责公司全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有领导责任，建议责令其向河北钢铁集团唐山钢铁集团有限责任公司写出深刻书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计4.1889万元。
对企业其他相关责任人员，建议由唐钢技术服务公司、唐山不锈钢公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
唐钢技术服务公司，未依法履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，违规作业，未对作业现场实施有效的安全管控，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐钢技术服务公司15万元经济处罚。
五、事故防范及整改措施
（一）唐钢技术服务公司和唐山不锈钢公司要认真汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患。
（二）唐钢技术服务公司和唐山不锈钢公司要强化安全管理，尤其要加强检修现场的安全管理，每次检修作业都要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，检修前要进行安全交底和安全确认，双方要加强作业现场的协调管理，安排专人负责，做到作业现场统一指挥、统一管理，杜绝类似事故再次发生。
（三）唐钢技术服务公司要切实加强从业人员的安全教育培训，提高操作人员的安全意识、操作技能，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为，提升企业本质安全水平。
（四）唐山不锈钢公司要认真落实对外委施工单位的安全监管责任，重点是加强对施工单位作业现场的安全监管。要在重要场所和危险作业场所设置警示标志，确保各项安全措施落实到位。