一、事故发生单位概况
唐山市丰润区东方轧钢厂成立于2003年11月，位于唐山市丰润区石各庄镇刘辛庄村东，经济类型为普通合伙企业，营业执照注册号130221200000186，执行事务合伙人为董智勇，主要从事角钢、槽钢、工字钢轧制销售。该厂下设办公室、生产科和销售科，现有职工177人，兼职安全管理人员1名。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年6月20日6时30分，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯班组长宁卫华带领冯保华、杨小君等8名白班工人到班。接班前，生产厂长高金录和宁卫华主持召开了班前会，安排布置当班工作任务，明确安全注意事项。7时，宁卫华、冯保华等人准时与夜班工人进行交接班并开始进行设备日常检修。7时30分，设备检修完毕后，宁卫华把8名工人分成两个班组开始正常工作（两组每小时轮换一次，一组工作，另一组休息）。9时，冯保华一组接班，按照任务分工，冯保华负责清理循环水池内氧化铁，手持遥控器控制电葫芦操作天车抓斗，将循环水池内氧化铁抓取后放入循环水池南侧的料斗内。9时25分，天车抓斗无法张开，不能正常工作，冯保华将天车抓斗悬停在料斗内，并站到天车抓斗上用脚踩踏抓斗上的衬铁（控制抓斗开合的装置）进行调整。9时30分，冯保华调整完衬铁后，站立在料斗北侧，手持遥控器控制电葫芦调试抓斗，因操作失误，天车抓斗突然向北运行，将料斗撞向循环水池，料斗撞击到站立在料斗北侧的冯保华，同时抓斗也撞击到冯保华，致使冯保华坠落循环水池内，导致受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，轧钢车间开坯工杨小君立即关闭正在循环水池内抽水的循环水泵，事故现场工人周立云急忙跑到加热炉附近，向正在指挥吊车安装脱硫烟囱的生产厂长高金录报告了事故情况。高金录赶到事故现场时，现场人员已将冯保华救出，并拨打了“120”急救电话。9时50分左右，“120”救护人员到达事故现场，将冯保华送往丰润区人民医院进行抢救。当日11时左右，冯保华经抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
冯保华手持遥控器控制电葫芦调试天车抓斗时，因操作失误，天车抓斗突然向北运行，将料斗撞向循环水池，料斗撞击到站立在料斗北侧的冯保华，同时抓斗也撞击到冯保华，致使冯保华坠落循环水池内，导致受伤。
（二）间接原因。
1.唐山市丰润区东方轧钢厂安全管理不到位，安全管理制度不健全，吊装作业无专人监管，未能及时发现和有效制止，个别岗位无具体安全操作规程，导致从业人员操作无章可循。
2.唐山市丰润区东方轧钢厂安全教育培训不到位，未按规定对从业人员进行“三级”安全教育，导致从业人员安全意识淡薄，对作业现场可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。
3.唐山市丰润区东方轧钢厂安全隐患排查不力，对循环水池无任何防护；作业人员未经培训取得特种作业资格证，私自操作天车。
（三）事故性质。
这是一起因作业人员无证上岗，违章作业，安全管理和教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员。
1.冯保华，男，唐山市丰润区轧钢厂轧钢车间开坯工，负责开坯工作。无证上岗，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议由企业内部处理的人员。
2.杨小君，男，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯工，兼职安全员，负责安全检查工作。安全检查不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由唐山市丰润区东方轧钢厂按照本企业职工管理有关规定给予3000元的经济处罚。
3.宁卫华，男，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯班组长，负责该班全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市丰润区东方轧钢厂按照本企业职工管理有关规定给予6000元的经济处罚。
4.高金录，男，唐山市丰润区东方轧钢厂生产厂长，负责轧钢车间日常生产和安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由唐山市丰润区东方轧钢厂按照本企业职工管理有关规定给予5000元的经济处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员。
5.董智勇，男，唐山市丰润区东方轧钢厂厂长，负责该厂全面工作，安全管理不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%罚款，计8373元。
（四）对事故责任单位的处理建议。
唐山市丰润区东方轧钢厂安全管理和教育培训不到位，作业人员无证上岗，违章作业；未对现场作业实施有效安全监管，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项的规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予唐山市丰润区东方轧钢厂12万元经济处罚。
五、事故防范及整改措施
（一）唐山市丰润区东方轧钢厂要举一反三，认真吸取事故教训，要在全厂开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，杜绝各类事故再次发生。
（二）唐山市丰润区东方轧钢厂要加强安全管理，督促其建立健全安全管理机构，完善安全管理制度。同时要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，特种作业人员必须持证上岗，杜绝违章作业。
（三）唐山市丰润区东方轧钢厂要切实加强对从业人员的安全教育培训，未经安全教育培训合格的，不得上岗作业。严格执行安全操作规程，杜绝“三违”现象发生，从本质上提升从业人员的安全意识和能力。