新旧变化安全要跟上，危险认识不清踉事故

事故时间：2005年3月4日凌晨5点35分

事故类别：起重伤害

事故经过：

2005年3月4日，天津天钢集团有限公司二钢天车工段丙班上夜班，班中发现新炼6#80T天车小车主卷下滑，经查后调整了抱闸，早上5点左右发现主卷还溜，经副班长田''检查确认闸皮磨损严重需更换。田''下车向值班主任姚''和班长齐''汇报。班长齐''决定停用6#80T天车，更换闸瓦，并让6#80T天车司机王''盯7#75T天车，准备兑下班前最后一包铁水。由田''带领杜''、朱''二人换6#80T天车闸瓦。三人先到常日班仓库拿闸瓦。上车后发现其中一块闸瓦拿错了，田''就叫朱''下去调换闸瓦，田''和杜''留在车上做更换闸瓦的准备工作。5点35分左右，7#75T司机王''听到调度要天车哨声后，认为是要7#75T天车，随后鸣铃警示，三次警示以后就点动7#75T天车控制器，挤靠6#80T天车，在挤靠后未发现异常就又挤靠两次，（行程距离约1.5米），此时在6#80T天车上的田''和杜''听到鸣铃警示后，立即蹲下身来，在两车挤靠过程中，杜''（男，45岁）看到主卷减速机箱顶放着充电照明灯，怕被厂房下悬花梁碰掉，就突然起身伸左手去拿灯，被后边的下悬花梁的斜水平拉梁与主卷减速机挤伤腹部和左手臂，经送市第三中心医院抢救无效死亡。

事故原因：

a、直接原因：杜''在换新炼6#80T天车抱闸闸瓦时，知道此处的危险性（新炼6#80T天车装上后，厂房下悬花梁与小车主卷减速机箱顶最小间距为35MM，国标为220MM），所以杜''在听到鸣铃警示后就蹲下身来，当他发现充电照明灯有被碰掉的可能性时，就突然起身伸左手去拿灯，忽视了上方空间存在的危险性，是造成这起事故的直接原因。

b、主要原因：炼钢车间由于新炼6#80T天车与老6#75T天车，在吨位和结构上发生了变化，天车工段对存在的危险性没有及时对原操作规程和制度进行修改、补充和完善，没有按“三同时”的要求去落实整改，是造成这起事故的主要原因。

c、间接原因：炼钢车间天车改造后知道存在着危险性，在新车更换闸瓦前，没有认真落实好公司的安全生产“现场确认制”，在教育、监护、措施等方面不到位。是造成这起事故的间接原因。

预防措施：

1、今后凡天车发生故障时，严禁顶车检修，必须顶车时检修人员要撤离天车小车或大车传动部位，站到安全的位置上，否则不准动车，司机要在车上监护。

2、在全厂范围内认真吸取事故的教训，发动职工对照本岗位安全操作规程查找漏洞、补充完善。

3、将新炼6#80T天车在生产过程中的检查和检修列入B类危险源（点）严格监控。

4、炼钢跨调动天车，改由值班调度人员用高音话筒呼叫车号调动天车。

事故责任分析：

①天车工段丙班一组组长杜''，在天车顶车过程中，发现充电照明灯有碰掉的可能，此时他忽略了置身所处的危险，起身伸手拿灯，被厂房下悬梁和减速挤伤死亡，应对这起事故负直接责任，因本人死亡免于追究。

②炼钢跨天车由75T改为80T,天车布局发生变化后，天车工段作为使用部门忽视了其潜在的危险性，没有制定有效的预防措施。天车工段工段长高''作为工段第一责任人应对“2005年3月4日”工亡事故负有主要的领导责任。

③主管设备工作的副厂长陈''，在炼钢车间新炼6#80T天车改造设计中，对安全工作重视不够，忽略了现场环境变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第六条、第一款“对因设备建（构）筑物原因造成的伤亡事故负直接领导责任”。第四款“对不符合国家法规标准及存在重大设备隐患的设备、设施，要及时解决，对暂时不能解决的在采取可靠的防范措施的同时，按权限及时上报上级主管领导和部门”。

④主管老厂生产和安全工作的厂长助理朱''，在天车吨位和布局发生变化后，是否达到安全生产的要求，没有进行深入的了解，不知道存在的危险性。违反公司各级领导责任制第四条、第一款“坚持管生产必须管安全的原则，协助厂长管理本单位安全生产工作。对分管范围内的安全工作负领导责任”。

⑤安技科科长秦''，在新炼6#80T天车改造后是否符合安全生产的标准，没有及时的发现问题，责成有关部门采取措施。

⑥设备动力科长孙''，作为设备管理部门的主要负责人，在新炼6#80T天车改造设计中对安全工作重视不够，只考虑天车本身安全，忽略了现场环境的变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第三章第二条第二款“定期组织对各种机械设备和工业建筑物进行安全检查，对不符合安全技术规程标准的要及时解决，对暂时解决不了的在向上级有关部门及领导上报的同时，必须立即采取可靠的防范措施”。

⑦天车工段副段长刘''分管设备工作，在新炼6#80T天车改造设计中，应协助工段长及时完善安全规程和管理制度，但本人没有认真对待，对因设备和技术原因造成的伤亡事故负责。

⑧天车工段丙班副班长''，在与杜''共同更换闸瓦时，没有做好现场安全确认，现场确认不到位，对事故负有一定责任。

⑨炼钢厂厂长潘''负责全面工作，虽然重点负责新厂二期建设，违反公司各级安全生产责任制第二条第一款“对企业职工在生产过程中的安全健康负全面领导责任，支持并督促分管其他工作的副厂长做好分管范围内的安全生产工作”。