1前言
1.1事故概况
2007年10月28日1539时许，朝鲜某船舶公司所属朝鲜籍“J”轮在由朝鲜南浦港开往龙口港航次中，遭遇大风浪，因货移船体发生倾斜、倾覆，最后沉没于在烟台市牟平区酒馆附近海域（37°31′.5N/121°53′.7E）处，船上共有23名船员，经全力救助21名船员成功获救，2人死亡。
1.2事故调查开展情况
事故发生后，山东海事局授权某某海事局负责该起事故海事调查工作。某某海事局当晚即成立了“10•28”事故调查组，在获悉船员相继在威海获救后，调查组连夜赶赴威海，海事调查工作全面展开：
一是对海事调查工作进行了充分的准备。制定了事故调查方案，结合船舶自沉事故特点拟定了事故调查提纲，考虑到朝鲜籍船员的英语水平等细节问题，专门聘请了朝语翻译；
二是28日晚在获知已有船员获救并已送至威海张村医院后，海事调查人员连夜赶赴威海展开事故调查工作。由于搜救工作仍在紧张进行，当晚调查重点围绕确认船员身份、落实船舶燃油数量等方面，为海上搜救工作提供支持；29日起至30日，在获救船员情绪已趋于稳定，身体逐步恢复正常的情况，事故调查组对相关船员进行了调查询问，制作了询问调查笔录。在前期普遍调查询问的基础上，调查组还重点对船长、大副、二副、轮机长、当班轮机员等主要船员进行了补充调查，至10月30日晚，共完成调查询问15人次。
三是10月31日，事故调查组返回烟台对初步调查情况进行汇总，并与由天津AIS中心、烟台VTS中心提取的船舶AIS航迹资料进行对照，对事故发生原因进行初步分析。
四是11月1日海事调查组再次赶赴威海，结合前期调查情况，对有关重点环节进行了补充调查，共制作调查笔录6份，海事调查取证工作基本结束。
“J”轮全体获救船员在船东代表的陪同下，已于11月1日晚2130时由威海乘船前往大连，取道丹东回国。
2事故有关情况
2.1船舶、船员有关情况
2.1.1船舶概况：
船名：J
国籍：朝鲜
登记号：51902
IMO编号：5124538
船舶种类：普通货船
船舶呼号：HMBD
船籍港：NAMPO
总吨位：2425
净吨位：1358
载重吨：4300MT
船长：85米
船宽：14米
型深：7.3米
主机种类与主机功率：DIESEL ENGINE 1540
建造地点与时间：JAPAN 3 RUNG SHIPBUILDING YARD
1979年8月20日
船舶所有人与地址：KOREA ** SHIPPING COMPANY
PYONGYANG.DPR KOREA
“J”轮本航次载运原银矿粉（SILVER POWDER ORE）3650吨由朝鲜南浦开往山东龙口港。
该轮在组织船员弃船时，船舶证书、船员证书等相关证书、文书丢失，据该公司船东代表陈述，船公司也没有相关证书的备份，对相关证书难以核实。
2.1.2船舶配员情况
据“J”轮申报，本航次配员23名。
3气象海况
事故发生时，阴有小雨转多云，北偏西风7-8级，大浪大涌。
4事故经过
本报告事故经过根据“J”轮船员陈述以及由天津AIS中心调取的该轮AIS航迹资料
10月27日12时许，“J”轮由朝鲜南浦港开往山东龙口港。开航时该轮共载运原银矿粉（SILVER POWDER ORE）3650吨（“J”轮共有两个货舱，其中№1舱载货约1550吨，№2舱载货2100吨）。载货后“J”轮组织船员进行了平舱处理后，加盖好舱盖，并上边加盖帆布，水密效果良好。开航时该轮前后吃水分别为5.8米/6.3米。
10月27日约1340时，“J”轮驶过朝鲜同们江关口，航向约260°，海上定速8.6节。
10月28日约0819时，“J”轮AIS船位38°09′.6E/122°02′.1E，航向230.8°，航速7.7节。此时因北风较强，浪涌较大，“J”轮开始调整航向，向南偏西航行，AIS航向基本维持在188°—210°之间，AIS航速维持8.5节左右。
约1040时，“J”轮AIS船位37°51′.2E/121°52′.9E，航向234.0°，航速7.9节。此时风力有所减弱，“J”轮船长决定转向西偏北驶往北长山水道。航向调整后，“J”轮航向基本维持在303°-330°之间，航速维持在5节左右。
约1208时，“J”轮AIS船位37°55′.4E/121°47′.3E，航向020.2°，航速3.6节，此时风力再次增强，“J”轮再次调整航向，准备向南行驶。
约1226时，“J”轮AIS船位37°55′.8E/121°48′.4E，航向186.0°，航速6.5节，该轮基本完成航向调整，此后航向基本维持在180.0°左右，航速维持在8节左右。在此次调整航向过程中，“J”轮出现左倾约5°左右。船长开始组织船员向右侧油舱压水以调整船舶平衡。
约1430时，“J”轮AIS船位37°39′.1E/121°50′.5E，航向162.0°，航速8.1节，“J”轮左倾达到约20°，此时通过向右侧压水调整船舶平衡的效果并不明显，船舶左倾仍在不断加剧，船长要求全体船员穿上保温救生衣（除两名在机舱内值班的船员外）待命。
约1500时，“J”轮AIS船位37°35′.2E/121°51′.7E，航向160.7°，航速8.7节，船长与朝鲜平壤船公司进行联系，公司要求该轮驶往威海方向，“J”轮开始调整航向向东航行。
约1530时，“J”轮AIS船位37°31′.7E/121°53′.1E，航向166.5°，航速6.0节，船舶左倾加剧，船长下达弃船令，全体船员分别跳入海中，在海中飘浮待救。
约1539时，“J”轮沉没于37°31′.5N/121°53′.7E处。
5救助过程
2007年10月28日1555时，烟台市海上搜救中心办公室接到大连张某（船东朋友）报告：“J”轮航行至37°31′04″N/121°53′04″E（烟台市牟平区酒馆附近海域，距岸边约3海里）处，左舷进水严重，正在下沉，准备弃船，船上共25名朝鲜籍船员，请求紧急救助。烟台市海上搜救中心办公室立即启动海上搜救预案，展开救助行动：一是协调北海救助局派出专业救助船“北海救131”轮立即从烟台赶赴现场救助；二是通知朝鲜籍过往船舶“吉松3”前往事故位置附近监护，在保证自身安全的前提下实施救助；三是协调救助飞机前往现场查看险情（救助飞机因天气原因无法起飞）；四是发布航行警告，提醒过往船舶注意搜寻避让；五是迅速派出海事执法人员立即赶赴现场协调组织救援；六是派出“中国渔政115”、“中国渔政118”两条大马力渔政船前往救助；七是要求遇险船代理与船舶确保通讯畅通。1747时，救助船舶陆续到达事故现场，未发现“J”轮，据推断该轮可能沉没。之后，市搜救中心办公室进一步加大搜救力度，协调派出的海事执法人员、海洋与渔业局人员及当地边防派出所和群众约1000余人及烟台警备区几百名官兵迅速到达事故位置附近海边进行沿岸搜索，并在海边生起火堆，医疗救护车及救护人员携保暖衣物也迅速到达现场。山东海事局协调派出了“威港拖1”、“威建拖1”两条拖轮和烟台警备区两条大马力侦察渔船赶赴现场参与搜救行动。
28日1948时，第1名落水船员被救起，至当晚2341时，共救起21名船员。10月29日约0830时，搜索发现1名失踪船员尸体。11月13日，最后1名失踪船员的尸体在威海小石岛西南三公里的海面上被发现，事故共造成2名船员死亡。
6相关要素的核定
6.1沉没时间的认定
获救船员对“J”轮沉没时间的陈述均不一致，难以采信。船舶AIS设备的天线一般安装在驾驶台旁，天线如沉入海中，难以再发射出AIS信号。由天津AIS中心提取的该轮AIS信号显示15时39分06秒后，“J”轮的AIS信号消失，可以认为此时“J”轮已经沉没。烟台市海上搜救中心1555时接到大连张某（船东朋友）电话报警：“J”接近威海，左舷进水，往下沉，准备弃船，请求救助”。据调查，“J”轮除保持与朝鲜平壤船公司的联系外，一直未与大连张某联系过。船公司在大连设有一办事处，船公司先与大连办事处代表柳某联系，柳再通过张报警，有一定的延迟。本报告采信的“J”轮沉没时间为1539时。
6.2沉没位置的认定
本报告认为“J”轮1539时AIS信号消失前的船位应为该轮沉没位置，即37°31′.5N/121°53′.7E。
6.3风力情况的认定
事故发生当天，烟台专业气象台06时与11时发布天气预报分别为：
06时预报：阴有小雨转多云，北风6-7级，上午增强到7-8级，下午减弱到6-7级，大浪大涌。
11时预报：阴有时有小阵雨多云，北风7-8级阵风9级，下午7-8级，傍晚减弱到6-7级，大浪大涌。
事故调查组由烟台专业气象台调取了该台养马岛监测站实测的风力情况。据该监测站提供的数据，当日极大风速为：16.8m/s，风向305°，出现时间1149时。《风力等级表》表明：风力7级对应的相当风速为13．9～17.l米/秒。由此监控数据当日极大风力为7级。考虑到该监测站为陆地基站，“J”轮航经水域的风力应大于此处所测风力，综合考虑该轮船员的陈述，本报告采信风力等级为8级，风向应为北偏西。
6.4“J”载运货物的认定
6.4.1“J”轮甲板部船员对该轮载运货物种类的陈述并不一致。据该轮船长陈述，货单由其签署，船长提供的货物名称为SILVER POWDER ORE，应为原银矿粉，本报告采信船长的陈述。
6.4.2载运货物的含水量问题。船员未能提供准确数字。据船长陈述“货物水份比较多，原来是露天存放的，朝鲜刚过雨季了，货物比较潮湿”、“不太清楚含水量，但拍一拍就感觉有水份。”调查组曾与接货方某某贸易有限公司相关人员进行过联系，据其反映含水量可达20%，但没有相关设备，也无法提供准确的数据。2007年11月上旬，朝鲜籍“战胜*号”轮载运同批次货物到达龙口，调查组提取了货物样品，但未能联系到专业部门对样品进行检验。
6.4.3交通部《关于发布〈海运精选矿粉及含水矿产品安全管理暂行规定〉的通知》（交海字[1988]275号）第九条规定载运水选精矿粉和被水湿浸过的矿产品，一般可按含水率不超过8%的标准执行，超过此标准的，可不予承运。该通知在附件中提供了检验精选矿粉含水率的简易方法，其中方法二“用手抓一把矿粉，从1.5米高处自由落到坚硬地面或甲板上，含水率若在8%以下则着地崩散，不崩开仍为一团的，则含水率在10%以上”。以此方法检验提取的样品，其含水率应在10%以上。
综上所述，“J”轮所载运货物为SILVER POWDER ORE——原银矿粉，含水率应超过10%，如依据我国相关法律法规并不适装。此类货物会随船舶横摇流向一舷，但船舶回摇时却不能完全流回。船舶会因此逐渐倾斜乃至倾覆。
6.5“J”轮船舶配员情况的认定
2007年10月28日1555时，大连张某曾报告：船上共有25名船员。通过对船员的总体调查来看，该轮原配备船员确为25名，在本航次开航时，两名水手请事假未随船，实际配员23名（即使缺少2名水手，该轮配员也能满足最低安全配员要求）。
6.6关于“J”轮左倾后采取措施的认定
2007年10月29日至30日对当事船员的第一次调查询问中，当事船员的陈述中，在发现船舶出现左倾后，只有向右侧油柜打入海水，以调整船舶平衡的描述，在右侧油柜打满后，发现效果不明显，即刻停止。在10月31日的第二轮调查询问中，相关船员又增加了向右侧压载舱内压水的陈述，但细节问题又陈述不清，特别是具体到操作人员又互相推脱，其向右侧压载舱压水的陈述难以采信。
6.7关于“J”轮弃船过程的评价
6.7.1“J”轮船长1430时要求船员穿上保暖救生衣的指令，为船舶沉没之后的船员逃生赢得了机会。
6.7.2“J”轮船长于1530时下达弃船令后，在组织弃船过程中，未组织船员进行有效自救行动，以致船员未能按照应急部署要求，释放和使用救生艇或救生筏进行自救，而是直接跳入海中，弃船过程较为混乱，也导致了人员损失的扩大。
7事故原因分析
经调查，没有证据表明该轮船舶设备、结构和设计存在潜在缺陷，或该轮倾覆沉没与船舶故障有关系的证据。因此，从以下几方面分析事故因素和发生船舶沉没的可能原因：
7.1气象条件恶劣是事故发生的客观原因。事故发生时，烟台气象台养马岛观测站实测风速16.8m/s，风向305°，已接近8级。该观测站为陆基站，实际海上风力应高于此值，事故发生海域浪涌也比较大，通过“J”轮当事船员的陈述也可以反映出这一点。在此天气海况下，“J”轮由朝鲜南浦港开出后，即基本保持260°的航向航行，致使该轮长时间横风航行，使船舶处于剧烈颠簸、左右横摇的境地。
7.2船舶剧烈摇摆，造成货物移位是船舶倾覆的直接原因。“J”轮在大风浪天气中航行时，未充分认识所载货物的性质，也未对货物在过度横摇中容易发生移位的危险保持足够的警惕性。船舶长时间保持单舷受风状态航行，加之数次大幅度调整航向，致使货物移位，船舶发生倾斜。在船舶倾斜初期该轮未能及早采取措施，调整船舶横倾，保证船舶稳性，导致船舶倾斜逐渐加剧，最终导致该轮在大风浪中倾覆沉没。
7.3应急处理不及时，指挥不力是导致船舶沉没、人员死亡失踪，造成损失扩大的直接原因。“J”轮在船舶发生倾斜初期，向右侧油柜打入海水，以调整船舶平衡，但在右侧油柜打满后，发现效果不明显，就停止了调整船舶平衡的措施，可以说应急处理措施不到位、不得力，致使该轮左倾不断加剧，直至船舶沉没。在组织弃船过程中，“J”轮也未能组织船员进行有效自救行动，以致船员未按照应急部署要求，释放和使用救生艇或救生筏自救，而选择直接跳入海中，是导致损失扩大的直接原因。若非船长此前已要求船员穿着保暖救生衣、船舶沉没位置距岸边较近（约3海里）、搜救行动较为及时高效，该轮沉没事故带来的损失势必更加惨重。
8安全管理建议
8.1本起船舶翻沉事故反映出该轮船员素质低、紧急应变能力差，在船舶面临倾覆沉没时，未能按照应急部署要求，实施有效自救行动。建议船公司加强对船员进行再教育和培训，严格公司内部检查、监督，确实负起安全生产主体责任。
8.2船舶的载运类似的含水量较高的货物时，应提高对此类货物的认识，在制定航行计划时，要充分考虑气象、海况等因素对船舶航行的影响，尽量避免冒险航行，更要充分估计船舶所面临的风险，运用良好的船艺谨慎驾驶船舶，确保船舶和船员安全。
8.3船舶在遇有紧急情况或危险时应及时将有关情况报告主管机关。船舶在海上航行时，遇有紧急情况或任何危及船舶安全时都应及时报告主管机关，主管机关可随即视情况和船方的要求及时采取一些相应的措施，需要救助时立即组织救助行动。当船舶出现某种险情或有某种困难时也要视情通报主管机关，说明船方的意见、想法及要求，以便引起主管机关的注意和重视，一旦船方需要时即能及时地采取行动、做出反应，这对于保障人命和财产安全都是极为重要的。