2004年11月25日傍晚，浙江省杭湖锡线航道湖州菱湖大桥下游航段，“浙湖州货0482号”船与“皖灵璧挂0505号”船发生碰撞，造成“皖灵璧挂0505号”船沉没，随船人员6人全部落水，其中3人获救，3人死亡的重大水上交通事故，直接经济损失约45万元左右。
一、事故时间：2004年11月25日19时左右。
二、事故地点：杭湖锡线航道浙江省湖州市南浔区菱湖镇菱湖大桥下游65米航段。
三、气象及水文：事发当日水位1.04米（85国家高程基准）。天气:小雨，偏北风6－7级，阵风8级；能见度：大于3千米。
四、航道情况：事发航段南北走向，河面宽度约122米，菱湖大桥下游为直道；事发时无其他往来船只。大桥为三孔拱桥，两边孔为非通航孔，中孔为可通航孔，通航宽度42米；桥梁下游（离桥约55米起）右岸有数十艘船只顶头系泊过夜，船尾与桥梁中孔右(东侧)墩基本平。
五、当事船舶、船员概况：
1、甲方
（1）船舶概况：“浙湖州货0482号”船，钢质，船长26米、船宽5.30米、型深1.90米，总吨：68、净吨38，核定干舷C级航区300毫米，参考载重吨（C级）：99吨，主机功率：31.6千瓦。船舶国籍证书登记号：300303000215。船舶所有人：嵇林龙，湖州市菱湖镇费家埭村人。该船2004年1月私下转卖给菱湖镇菱东村范新新，但未办理过户。
（2）在船人员：
范新新，男、51岁，身份证号：330511540221761，湖州市南浔区菱湖镇菱东村人；邮编：313018。
姚小狗，男、56岁，身份证号：330500149011031，湖州市南浔区菱湖镇东村村人；邮编：313018，持有四等二副船员职务适任证书，编号：10052014220576，事故发生时为“浙湖州货0482号”船当班驾驶。
2、乙方
（1）船舶概况：“皖灵璧挂0505号”船，钢质，船长19.50米、 船宽4.50米、型深1.25米，总吨32、净吨17，核定干舷C级航区：270毫米，参考载重吨（C级）:65吨，主机功率26千瓦；船舶国籍证书登记号：601600509；船舶所有人：安徽省灵壁县华联航运公司。
（2）在船人员：
胡扣余，男、58岁，身份证号：321021470505393，江苏省兴化市中堡乡冯家村人，邮编：225700，持有五等驾机员船员适任证书，编号：11030215520659；
胡国军（胡扣余、郭杏兰之长子），男、31岁，身份证号：321281740925389，江苏省兴化市中堡乡冯家村人，邮编：225700，持有五等驾机员船员适任证书，编号：11030215520658；
胡国兵（胡扣余、郭杏兰之二子），男、22岁，身份证号：321281811002389，江苏省兴化市中堡乡冯家村人，邮编：225700，事故发生时为“皖灵壁挂0505号”船当班驾驶；
郭杏兰（胡扣余之妻），女、61岁，身份证号：321021480815390，江苏省兴化市中堡乡冯家村人，邮编：225700；
向冬菊（胡国军之妻），女、37岁，身份证号：522627196807020023，贵州省天柱县风城镇国营农场人（侗族），邮编：225700；
胡文兵（胡国军、向冬菊之子）、男，2004年5月21日出生。
事发前，乙方船上人员在船分布：胡国兵操舵，胡国军在胡国兵旁边（生活舱棚上），胡扣余在船艏。郭杏兰、向冬菊、胡文兵在船舱内。
六、事故经过 经调查，事故经过如下：
2004年11月25日，甲方重载灰石145吨（超载），由姚小狗驾驶从湖州达强建材有限公司洞子门石矿驶往湖州菱湖百安居水泥厂，上行。乙方重载石粉95吨（超载），由胡国兵驾驶从德清洛舍镇东行第十石粉厂驶往上海青浦，下行。约18：30时，在菱湖双堂子叉口，有一货机船从甲方左舷追越，甲方靠右航行。约19时不到，当甲方航行到菱湖大桥下游新建菱湖海事所站房附近航段（距大桥约200米左右）时，欲过菱湖大桥后能左转弯进入菱新线航道，船位在航道中间偏本船左舷一侧位置，中速航行。乙方船位在航道中间，快速进菱湖大桥，船过桥后又减速。双方相距约145米左右时，各自互见对方红、绿舷灯，对驶相遇。在存在碰撞危险局面时，双方驾驶都没有使用会船声号（甲方喇叭已坏，乙方无声号设备）。甲方闪绿闪光灯（会船用，绿闪光灯灯罩色度不符《规则》要求）后，未见乙方回答，在对乙方动态不明时，甲方仍继续前驶；当双方处在紧迫局面时，甲方采取打（盘）左舵，船艏向本船左舷一侧转向。此时，乙方眼看两船要碰撞，本船右前方有停泊过夜船舶，立即采取左舵，拉足油门（全速），闪绿闪光灯，船艏向本船左舷一侧转向避让甲方。甲方在航道中间偏本船左舷一侧中速航行时，又判断本船有可能要碰撞菱湖大桥墩，继而又采取回（盘）右舵，同时加速，船艏随之迅速向本船右舷一侧转向。但终因两船距离过近，双方避让不及，在菱湖大桥下游65米航段处，甲方船艏与乙方距船艏6.2米右舷甲板处发生碰撞，并迅速骑压上乙方，致乙方船舶沉没。乙方6人全部落水，其中胡扣余、胡国兵、胡国军3人获救，在船舱内的郭杏兰、向冬菊、胡文兵3人逃生不及而溺水死亡。
七、现场搜救和调查
事故发生后，湖州地方海事处菱湖海事所“浙海事巡0327号”艇在第一时间到达现场，并开展抢险救助和现场维护工作；南浔区水上公安派出所也派出公安艇协助。湖州市地方海事局接到事故险情报告后，在现场会同湖州地方海事处成立了以分管局长为组长的事故调查处理组，启动应急预案，事故调查取证组、抢险救助组、现场维护组、善后协调组同时进行相关工作。获救船员被立即送往菱湖粮贸大厦，当地政府给他们购买了衣物，安排住宿和吃饭；海事部门迅速调集打捞船、清舱过驳船从各工作点赶赴出事地点。
事故发生后，市交通局、市安全生产监督局、市地方海事局等单位领导以及当地政府领导非常重视，相继赶到现场，指挥、协调事故调查和抢险救助工作。
“皖灵壁挂0505号”船已于11月26日早晨7时打捞出水，溺水身亡的郭杏兰、向冬菊、胡文兵3人尸体分别找到，并送入湖州市殡仪馆。海事机构责令肇事船舶指定驶往公安寄泊处停泊，南浔区公安分局也已开展刑事侦查。
八、事故原因
湖州市地方海事局“11.25重大水上交通事故”调查小组，经调查取证，取得以下证据材料：⑴、双方当事人《查询笔录》8份，⑵、事故现场进行《勘验检查笔录》3份、⑶、双方船舶进行《勘验检查笔录》2份，⑷、航道《摄影》3张，⑸、双方船舶《摄影》8张，⑹、受害者《摄影》5张，⑺、对证人进行取证5份，⑻、船舶发货单位《装货凭证》2份，⑼、邀请有关核技术部门对水文、气象、船舶的技术鉴定《鉴定意见书》7份，⑽、取得物证1件；安徽省宿州市地方海事局出具：⑾、《证明》1页、⑿、《关于胡国军、胡扣余两人持证情况和说明》1页、⒀、《关于皖灵壁挂0505船所有权证书的说明》1页、⒁、《船舶国籍证书》复印件2页、⒂、《内河船舶检验证书簿》复印件8页。综合双方当事人陈述和证据材料，对本起事故的原因分析如下。
1、主要原因
（1）甲方船舶错走航路。甲方是上行船，应当避让下行船；然而甲方在看到乙方红绿舷灯，两船处在225度光弧范围，甲方一是没有意识到本船已处在对方正前方或接近正前方船艏左右各1～5度范围内，如果本船航向延续下去，会发生碰撞的严重后果；二是没有意识到在两船对驶相遇或接近对遇中，本船负有避让下行船的义务。因此，在无其他船舶交会的情况下，甲方船舶没有沿本船右舷一侧航道行驶，占据航道中间偏本船左舷一侧航路，即乙方船舶的航路。构成本起事故的紧迫局面。
（2）甲方船舶人员没有保持高度警惕，避让措施不力。当甲方船舶采用绿闪光灯后，未见乙方回答，在对方船舶是左舷会船还是右舷会船动态不明的情形之下，甲方船舶没有采取有效的诸如减速、停车，必要时倒车等避免碰撞的行动。而是继续保速又打（盘）左舵前驶，是构成本起事故紧迫危险的原因之一。
（3）乙方未保持安全航速。乙方在菱湖大桥上游下行时，应当知道本船已经进入桥梁附近和市河航段，应当考虑能见度、船舶操纵性能以及航道情况和周围环境，采用中速或慢速行驶，以防范突然发生的异常情况。然而乙方仍以快速下行，直至过桥后减速，又忽视了船舶的冲程作用影响，是构成本起事故紧迫危险的原因之一。
（4）双方船舶人员了望疏忽，估计错误，操作失误。当双方互见对方红绿舷灯处在同一直线或接近同一直线时，乙方未认真了望，未能对局面作出充分估计。当两船距离也越来越近，处于紧迫危险局面，甲方既不对局面作出充分估计，错误判断本船可能触碰桥墩，又采取回右舵同时加速的不当操作，因舵角过大，加快船舶向右转偏转，终使事故不可避免。
（5）双方没有使用船舶声响信号。号灯、旗号和声响信号，是船舶安全航行必不可少的工具。内河船舶交会，白天使用声号和旗号，夜间使用号灯和号笛，这是每个合格驾驶员必须具有的驾船技术和应懂得的航行知识。本起事故中，甲方船舶有声号装置，但失效；乙方船舶无声号设备。当双方互见后，除使用闪光灯外，再配合使用号笛，更能向对方表明本船航向意图。但双方船舶都没有做。
2、次要原因
双方船舶超载运输。根据对两船的勘验、对两船各自发货单位的取证及对两船技术上的鉴定，甲方船舶参考载重吨为99吨，实际装载145吨，证书核定干舷高度为300毫米（C级），超载后实际干舷只有100毫米左右；乙方船舶参考载重吨为65吨，实际装载95吨，证书核定干舷270毫米（C级），超载后枷木下边距水面20毫米，实际干舷150毫米。由于船舶超载，致使船舶丧失了一定的储备浮力，稳性下降。致使两船碰撞后，甲方船舶很快骑压上乙方船舶，使乙方船舶瞬间下沉，在舱内二位妇女及一婴儿无逃生机会。船舶超载，是本起事故的原因之一。
3、关于胡国兵操纵问题
在本起事故中，胡国兵是“皖灵壁挂0505号”船驾驶，但其在两船处在紧迫局面到紧迫危险局面过程中的操纵，经事故调查小组调查，综合分析如下：
（1）乙方船舶是下行船，是权利船；胡国兵驾驶船舶在航道中间驶进菱湖大桥，过桥后当双方处在紧迫局面时，在本船右前方有停泊船停泊，不可能沿本船右一侧航行的情况下，船位继续保持在航路中间，符合《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十六条“船舶在内河航行时，……,下行船应当沿主流或者航路中间航行；……。”的要求。而作为负有避让义务的甲方船舶，在本船右舷一侧没有其他船舶且水域允许的情况下，没有沿本船右舷一侧航行，避让下行的乙方船。
（2）双方船舶对驶距离越来越近，处在紧迫危险局面时，一是由于乙方船舶右前方有停泊船舶，二是由于甲方船舶仍然占据着乙方船舶航路，致使乙方无法向右转向沿本船右舷一侧避让。
（3）《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条、第十六条、第十七条规定的了望、安全航速、航行原则和避让原则，是为避免船舶在航行中出现碰撞危险、紧迫局面、紧迫危险情况而规定的。本起事故，一是在碰撞危险时，甲方没有沿本船右舷一侧航行；二是在紧迫局面时，甲方船位没有向有利避免碰撞的方向变化，不是向本船右舷一侧避让，反而转左舵，加速了紧迫危险的形成；三是在紧急关头，单凭一船的行动已难于避免碰撞而需要另一船协作时，乙方采取了协助避让行动。
根据上述分析，事故调查小组认为：胡国兵无证驾驶的违法行为，与本起事故没有必然联系。
九、事故责任
1、甲方：“浙湖州货0482号”船。
（1）错走航路，未靠右航行。甲方船舶是上行船，沿航道中间偏本船左舷一侧航行。违反《中华人民共和国内河避碰规则》第十条“机动船对驶相遇”第一款“两机动船对驶相遇时……”，第（一）项“上行船应当避让下行船”、第（二）项“在潮流河段、湖泊、水库、平流区域，两船对遇或者接近对遇，……，应当互以左舷会船”的规定；以及第八条“航行原则”第一款“……。但在潮流河段、湖泊、水库、平流区域，任何船舶应当尽可能沿本船右舷一侧航道行驶”的规定。
（2）没有保持高度警惕，避让措施不力。甲方船舶采用闪绿光闪光灯，未见乙方有相应的或不相应的回答，甲方没有采取有助于避免碰撞的措施，违反《中华人民共和国内河避碰规则》第九条“避让原则”第一款“船舶在航行中要保持高度警惕，当对来船动态不明产生怀疑时，或者声号不统一时，应当立即减速、停车，必要时倒车，防止碰撞。……”。
（3）了望疏忽，估计错误，操作失误。没有认真了望，错误估计、判断本船可能要撞桥墩，以致操作上出现严重错误，违反《中华人民共和国内河避碰规则》第六条“船舶应当随时用视觉、听觉以及一切有效手段保持正规的了望，随时注意周围环境和来船动态，以便对局面和碰撞危险作出充分的估计”的规定。
（4）没有使用船舶声响信号。夜间两船交会，除使用红、绿闪光灯外，还必须使用声号。但甲方船舶号笛损坏，无法使用，违反《中华人民共和国内河避碰规则》第四十二条“声响信号设备”第一款“机动船应配备号笛一个、号钟一只。”及第四十四条“船舶相遇时声号的应用”第一款第（一）项“……。鸣放声号一短声时，夜间连续显示红闪光灯，白天在左舷挥动白色号旗，表示要求来船从我左舷会过；鸣放声号二短声时，夜间连续显示绿闪光灯，白天在右舷挥动白色号旗，表示要求来船从我右舷会过。”的规定。
（5）船舶超载运输。违反《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第二十一条第二款“任何船舶不得超载运输货物或旅客”的规定。
据上，“浙湖州货0482号”应负本起事故的主要责任。
2、乙方：“皖灵壁挂0505号”船。
（1）未保持安全航速。乙方在菱湖大桥上游全速下行行驶，忽视在桥梁附近和市河航段的减速要求；忽视船舶在快速情形下减速，冲程对船舶作用的影响，违反《中华人民共和国内河避碰规则》第七条“安全航速”第一款“船舶在任何时候均应当以安全航速行驶，以便能够采取有效的避让行动，防止碰撞。”以及第二款“船舶决定安全航速时，应当考虑能见度、通航密度、船舶操纵性能、风、浪及航道情况和周围环境等主要因素；……”的规定。
（2）了望疏忽，估计错误。当发现甲方后，没有认真了望，违反《中华人民共和国内河避碰规则》第六条“船舶应当随时用视觉、听觉以及一切有效手段保持正规的了望，随时注意周围环境和来船动态，以便对局面和碰撞危险作出充分的估计”的规定。
（3）没有使用船舶声响信号。夜间两船交会，除使用红、绿闪光灯外，还必须使用声号。但乙方船舶没有号笛设备，违反《中华人民共和国内河避碰规则》第四十二条“声响信号设备”第一款“机动船应配备号笛一个、号钟一只。”及第四十四条“船舶相遇时声号的应用”第一款第（一）项“……。鸣放声号一短声时，夜间连续显示红闪光灯，白天在左舷挥动白色号旗，表示要求来船从我左舷会过；鸣放声号二短声时，夜间连续显示绿闪光灯，白天在右舷挥动白色号旗，表示要求来船从我右舷会过。”的规定。
（4）船舶超载运输。违反《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第二十一条第二款“任何船舶不得超载运输货物或旅客”的规定。
据上，“皖灵壁挂0505号”船应负本起事故的次要责任。
十、对责任方的行政、刑事处分
本起事故，造成“皖灵壁挂0505号”船沉没，船上3人溺水死亡，社会影响极大，后果严重。事故调查组作出如下建议：
1、根据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第八十一条规定，拟对“浙湖州货0482号”船罚款10000元的行政处罚；吊销事故主要责任者姚小狗四等二副船员适任证书。根据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第六十六条规定，拟对“皖灵壁挂0505号”船罚款10000元的行政处罚，对胡国兵罚款2000元的行政处罚。
2、根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条和《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第八十一条之规定，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院2001年第310号令）规定，事故责任认定后，移送公安机关处理。
十一、事故教训
1、必须严格按照《中华人民共和国内河避碰规则》法规、规章，船舶应尽可能沿本船右舷一侧航道行驶，船员要持证驾驶，守法遵章是船舶航行安全的保证。
2、任何船舶在航行时，应保持正规了望和高度警惕；船舶在航时应保持安全航速。船舶航行必须配备号笛、号信、号旗，并使其处在适用情况下，作为船舶驾驶人员还要正确使用。
3、船舶应当按核定的载重线装载货物，船舶干舷越大，储备浮力也就越大。反之，船舶超载干舷越小，储备浮力也就越小，极不安全。
4、从本起事故的船舶登记看，任何船舶必须遵守国家《船舶登记条例》，船舶所有人应当向船舶登记机关办理船舶登记；船舶转让出售，所有权发生转移时，原船舶所有人和新船舶所有人应当持船舶文书和证书，到船籍港登记机关办理船舶注销登记和申请所有权登记。
5、船舶航行，应当严格按照《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》，配备足以保证航行安全的适任船员。
6、必须严格遵守和履行《中华人民共和国内河交通安全管理条例》，乡镇人民政府和船舶所有人单位、企业，要加强对本乡镇、本单位船舶的安全管理，督促船舶所有人、经营人和船员遵守有关内河交通安全法律、法规和规章。