一、事故发生单位情况
（一）事故单位设立经营情况。
卢英雄非法造纸厂位于任丘市石门桥镇崔家庄村，前身为任丘市出岸镇果园造纸厂，2005年在任丘市工商局登记注册，取得个体工商户营业执照，经营场所位于任丘市出岸镇出岸四村，组成形式为个人经营，经营范围为生产销售包装纸、卫生纸，经营者卢英雄曾两次入狱。
2003年，卢英雄与崔家庄村村委会签订土地承包合同，承包该村菜地12亩，用于发展种植业或养殖业。2005年前，卢英雄在该地块上养羊。2005年，卢英雄在上述地块上自行建设厂房，并逐步将出岸镇果园造纸厂的机器设备搬迁至石门桥镇崔庄村，至2006年年底搬迁完毕。2007年1月，卢英雄向任丘市供电公司申请办理任丘市出岸镇果园造纸厂高压用电变更（迁址）业务，经供电公司核准，2007年5月，卢英雄在崔家庄村的新建纸厂接通了高压工业用电。
2007年9月，卢英雄向任丘市工商局提交个体工商户变更登记申请，经核准，字号名称由任丘市出岸镇果园造纸厂变更为任丘市果园纸张销售处，经营范围由生产、销售包装纸、卫生纸变更为纸张销售。2011年11月，任丘市果园纸张销售处因未在规定时间内参加2010年工商部门年度验照，营业执照被任丘市工商局依法吊销，并在《沧州日报》上予以公告。
2007年9月至2011年12月，卢英雄在位于崔家庄村的新建纸厂一直在非法生产经营纸张，对外先后自称“任丘市石门桥镇崔家庄村果园纸厂”、“任丘市果园纸厂”。其间，任丘市工商局、国土局对于该造纸厂的非法生产经营、非法占地行为采取过行政处罚措施，但未能有效制止其非法生产经营行为。
2011年12月8日，任丘市政府印发《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》，该造纸厂被列入“无任何审批手续的小造纸厂名单”。 2011年12月15日前后，石门桥镇政府牵头，任丘市环保、发改、工信、公安、工商、电力、水务、质监等部门配合，对该造纸厂采取了断电措施。
该造纸厂断电后至2014年4月，卢英雄陆续拆除了违反国家产业政策的1575、1092型纸机，保留了符合国家产业政策的2台1880型纸机。其间，卢英雄及其弟卢三先后多次跑办恢复供电事宜， 2012年2月28日，任丘市环保局制作了《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，该意见表有任丘市环保局、工信局、发改局和任丘市政府四个意见栏，任丘市环保局、工信局、发改局三部门先后在意见栏内加盖公章，任丘市政府意见栏未盖公章。
2014年5月中旬，卢英雄凭借上述《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，在任丘市供电公司客户服务中心通过了恢复用电审批。2014年5月25日，该造纸厂再次取得大工业用电，继而继续非法生产。
2014年7月15日，任丘市环保局在互联网上发现关于该造纸厂非法生产的举报，遂于7月16日上午，责成任丘市环保二中队在石门桥镇政府工作人员的配合下到该造纸厂对造纸设备进行了查封。卢英雄当天出差回来后，撕毁封条继续进行生产，直至7月17日21时30分发生事故。
事故发生时，该造纸厂共有2条1880型纸机生产线，工人20余人，人员流动性大且不固定，年生产能力3万吨。
（二）事故发生部位情况。
该造纸厂采用废纸非脱墨工艺加工生产包装纸，流程为：废纸-打浆-洗磨-配浆-抄纸-烘干-成品。事故发生部位为该厂西北部打浆区最东侧的纸浆池，该纸浆池直径4.5米，深约3.9米，顶部盖水泥楼板，留有长4米、宽0.6米的孔洞。事故发生时，该纸浆池内有约2/3池深的纸浆、废水混合物。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2014年7月17日19时左右，卢英雄安排打浆工郑宝旺晚上上班打浆到第二天早晨。郑宝旺向卢英雄解释，从早晨7点工作到傍晚已经干了一天，太累了，只能干到晚上12点。17日21时30分，卢英雄接到张云城的电话报告“郑宝旺掉在纸浆池了，赶紧救人”后，立即跑到厂子西北部纸浆池附近，看到张云城正拿着拉闸杆往外拉纸浆池里的郑宝旺。卢英雄想下到池里救人，张云城说别下去，赶紧搬梯子。卢英雄跑到库房找到梯子，并喊上在车间里干活的工人刘明明、陈福庆搬着梯子一起到浆池救人。到了出事浆池之后，卢英雄把梯子顺到浆池里，让刘明明下去，自己拽着梯子。刘明明顺着梯子下去后，左手拽着梯子，右手拽池子里的人，未能将池子里的人拽起，自己反而掉入池中。张云城随即顺着梯子下去救人，结果也掉入池中。卢英雄看到这种情况告诉工人“不要再下去救人！”，并拨打了“110”、“120”电话，随后逃匿。
（二）事故救援情况。
2014年7月17日21时36分，任丘市公安局“110”指挥中心接到报警后，立即通知消防大队、石门桥刑警中队和石门桥镇政府赶赴现场进行施救，同时石门桥镇派出所协调警力出警。22时04分，2辆消防车、3辆救护车先后赶到事故现场开展救援。在外地的任丘市政府张新华市长接到事故报告后，电话指示市政府有关领导、石门桥镇政府及有关部门，要不惜一切代价组织救援工作。任丘市政府常务副市长王吉堂带领市政府办、安监、公安、环保等部门负责同志立即赶赴现场组织救援。23时许，郑宝旺被打捞上来，送往任丘市法医医院抢救；7月18日零时20分左右，张云城、刘明明先后被打捞上来并送往任丘市法医医院抢救。经医院诊断，3人来院前已死亡，死亡原因均为溺水。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
事故发生部位无有效安全防护设施和安全警示标识，郑宝旺超时作业，在身体极度疲劳状态下，注意力不集中，不慎坠入含有较高浓度硫化氢的纸浆池中，中毒淹溺死亡，是事故发生的直接原因。在未采取任何安全防护措施的情况下，卢英雄指挥工人盲目冒险施救，致使2名施救工人在下池救援过程中接连坠入池中死亡，造成事故扩大。
（二）间接原因。
1、卢英雄非法造纸厂无视国家法律法规，长期非法进行生产经营活动。
（1）该造纸厂非法建设厂房。未依法取得批准，非法占用农用地建设厂房；2007年至2009年间，任丘市国土局两次对其非法占地行为进行行政处罚，并要求卢英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他设施。卢英雄仅缴纳了罚款，过后未停止生产。
（2）长期从事非法生产经营活动。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次对其无照生产经营行为进行行政处罚。卢英雄过后未向工商部门申请生产经营执照，也未停止生产。2014年5月违规恢复用电后，继续非法生产经营。
（3）不具备安全生产条件。安全生产管理制度严重缺失，未建立健全安全生产责任制，未编制安全管理制度和安全操作规程；未建立隐患排查治理制度，未制定生产安全事故应急预案，未组织过任何应急演练；未配备安全管理人员，负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对从业人员进行安全教育培训；未在厂区设置任何警示标识和安全标志；未依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
2、石门桥镇政府履行安全生产属地管理职责不到位，“打非治违”工作不彻底。一是对辖区内安全生产监管不到位，对该造纸厂2007年至2011年12月期间非法生产行为失察；二是2013年12月，为该造纸厂出具具备供电条件的证明材料，并向任丘市政府请示为该造纸厂恢复供电；三是“打非治违”工作开展不力，对本辖区安全生产工作监督检查不力，未对2014年5月份已经重新开始非法生产经营的该造纸厂采取有效措施予以关闭取缔。
3、任丘市政府有关部门未正确履行职责，对该造纸厂非法建设、长期非法生产经营等问题监管不到位。
（1）任丘市环保局在2011年12月份配合石门桥镇政府对该造纸厂实施关闭取缔行动中，未落实任丘市政府《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》中明确规定的环保部门依法“吊销排污许可证”的工作要求；2012年2月，在明知该造纸厂无《营业执照》非法生产的情况下，未履行打非治违职责，反而组织协调工信、发改部门共同对该造纸厂进行现场检查，违背事实出具载有“该厂已全部拆除了违反国家产业政策的1575、1092型纸机，现有1880型纸机两台，产能规模符合国家政策，经检查已具备供电条件”等内容的《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，并首先在该意见表上签署“同意供电”意见，加盖公章；2014年1月，虽然纠正了2012年2月同意恢复供电的意见并报告任丘市政府，但未能收回向卢英雄提供的《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》原件，客观上为该造纸厂恢复供电、非法生产经营提供了便利。
（2）任丘市供电公司未正确落实2011年12月任丘市人民政府《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》中关于电力部门的职责要求，对该造纸厂仅采取了拆除引流线断电措施，未撤销其用电户口；2014年5月，对该造纸厂申请恢复用电审核把关不严，致使该造纸厂在未取得有关部门批准的情况下取得工业用电，得以继续非法生产经营。
（3）任丘市工商局石门桥镇工商分局日常监管工作不力，2014年5月至事故发生前，未发现该造纸厂的非法生产经营行为。
（4）任丘市工信局在未认真核查该造纸厂实际状况的情况下，无原则在《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》上加盖公章，客观上为该厂恢复供电、继续非法生产经营提供了便利。
（5）任丘市发改局在未认真核查该造纸厂实际状况的情况下，无原则在《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》上加盖公章，客观上为该造纸厂恢复供电、继续非法生产经营提供了便利。
4、任丘市人民政府 “打非治违”工作不彻底。2011年12月对该造纸厂采取断电措施后，未能有效督促市政府有关职能部门和石门桥镇政府跟踪检查落实有关“打非治违”的工作要求；对有关职能部门和石门桥镇政府未能及时有效打击该造纸厂非法生产经营行为的情况失察。
（三）事故性质。
这是一起因非法生产、超时作业、盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）已被司法机关采取措施的责任人员。
卢英雄，非法造纸厂主要负责人，对事故发生负有主要责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2014年8月6日被任丘市检察院依法批准逮捕。
（二）建议公司内部处理的责任人员。
1、刘学杰，中共党员，任丘市供电公司副总经理， 2011年8月至2013年4月分管农电管理工作。2011年12月负责配合市政府开展“打非治违”工作，在带领供电公司工作人员对该造纸厂进行断电过程中，履行职责不到位，仅对该造纸厂采取了切断引流线的措施，对撤销用电户口的要求未进行安排落实，也未向领导汇报，对事故发生负有重要责任。建议责令国家电网沧州供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
2、郑清华，中共党员，任丘市供电公司副总经理，2011年7月至今分管客户服务中心。对客户服务中心2011年12月份未落实任丘市政府要求对该造纸厂撤销用电户口的问题失察；对客户服务中心人员2014年5月份未严格核查为该造纸厂恢复供电的问题失察，对事故发生负有重要责任。建议责令国家电网沧州供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
3、姚栋，中共党员，2013年9月份至今任任丘市供电公司客户服务中心主任。未认真履行职责，2014年5月审批该造纸厂恢复用电工作中审核把关不严，为该造纸厂恢复供电，对事故发生负有重要责任。建议责令任丘市供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记大过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
4、付小秋，中共党员，2002年8月至2013年9月任任丘市供电公司客户服务中心主任。未正确履行职责，2011年12月未正确落实任丘市政府《关于关闭取缔未达到产能要求造纸生产线的实施方案》撤销该造纸厂用电户口的要求，客观上减少了该造纸厂再次申请恢复用电时的条件审查内容和环节，对事故发生负有重要责任。建议责令任丘市供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记大过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
5、邢冬杰，任丘市供电公司用电检查班班长。未正确履行职责，在2014年5月对该造纸厂恢复用电申请条件进行现场核查时，未认真审核该造纸厂提供材料，同意为该造纸厂恢复用电，工作上有失职行为，对事故发生负有主要责任。建议责令任丘市供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其留用察看一年处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
6、王铁仓，中共党员，石门桥镇供电所职工，负责维修收电费，以及配合任丘市公
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