衡阳某电力公司“1·26”触电坠落人身死亡事故

　　一、事故经过

　　2007年1月26日，衡阳电业局高压检修管理所带电班职工王×（男，33岁）在110kV酃牵I线衡北支线停电检修作业中，误登平行带电的110kV三酃线路#35杆，触电身亡。

　　事故经过:因配合武广高速铁路的施工，衡阳电业局计划1月24日-27日，对110kV酃牵I线全线停电，由衡阳电业局高压检修管理所（设备检修主人）进行110kV酃牵I线16#-1、16#-2、90#杆塔搬迁更换工作，同时对酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线1＃－44＃杆登检及瓷瓶清扫工作。酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线1＃－44＃杆工作分成三个大组进行，分别由高检所线路一、二和带电班负责，经分工，带电班工作组负责衡北支线1＃－44＃杆停电登杆检查工作。1月24日各工作班在挂好接地线，做好有关安全措施后开始工作。1月26日带电班的工作，又分成4个工作小组，其中工作负责人莫××和作业班成员王×一组负责酃牵I线衡北支线31＃－33＃杆登检及瓷瓶清扫工作，大约在11：30左右，莫××和王×误走到平行的带电110kV三酃线#35杆下（原杆号为：酃牵II衡北支线＃32杆），在都未认真核对线路名称、杆牌的情况下，王×误登该带电的线路杆塔，在进行工作时，造成触电，并起弧着火，安全带烧断从约23米高处坠落地面当即死亡。

　　二、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　1．工作监护人严重失职。莫××是该小组的工作负责人（工作监护人），上杆前没有向王×交代安全事项，没有和王共同核对线路杆号名称，完全没有履行监护人的职责，严重违反了“安规”（线路部份）2.5.1、2.5.2的规定。

　　2．死者王×安全意识淡薄，自我防护意识差，上杆前未认真核对杆号与线路名称，盲目上杆工作，严重违反了“安规”（线路部份）5.2.4第三款的规定。

　　3．运行杆号标识混乱。110kV三酃线为3年前由110kV酃牵II线衡北支线改运行编号形成，事故杆塔三酃线35＃杆上原“酃牵II线衡北支线32＃”杆号标识未彻底清除，目前仍十分醒目，与“三酃线35＃”编号标识同时存在，且杆根附近生长较多低矮灌木杂草，影响杆号辨识。

　　（二）事故间接原因

　　1．检修人员不熟悉检修现场。衡阳局高检所带电班第四组工作人员不熟悉检修线路杆塔具体位置和进场路径，且工作前未进行现场勘查，工区也未安排运行人员带路，是导致工作人员走错杆位的间接原因；

　　2．施工组织措施不完善。本次酃牵I线杆塔改造和线路登杆检修工作为衡阳电业局春节前两大检修任务之一，公司管理层对工作的组织协调不力，管理不到位。工区主要管理人员忽视线路常规检修的工作组织和施工方案安排；

　　3．现场安全管理措施的有效性和针对性不强。作业工作任务单不能有效覆盖每个工作组的多日连续工作，班组每日复工前安全交底不认真。班组作业指导书针对性不强，危险点分析过于笼统，缺少危险点特别是近距离平行带电线路的具体预防控制措施。工作组检修工艺卡与班组作业指导书脱节，只明确检修工艺质量控制要求，缺少对登杆前检查核对杆号的要求和步骤，对登杆检修全过程的作业行为未能有效控制；

　　4．线路巡线小道及通道维护不到位，导致小道为杂草灌木掩盖，难以找到，且通行困难，给线路巡视及检修人员到达杆位带来很大不便。

　　三、暴露问题

　　1．干部和员工有明显的松懈麻痹情绪。衡阳电业局在保持了20年无人身伤亡事故记录、2006年安全生产情况良好的情况下，干部和职工存在明显的松懈和麻痹情绪。省公司在“7.4”事故后出台的一系列安全工作规定和要求以及省公司2007年1月6日安全工作会议精神未能及时认真贯彻落实，对省公司“安全生产年”活动部署还没有传达到班组，还没有提出具体实施措施，安全生产管理松懈、粗放，大型工作组织措施不落实；

　　2．生产管理存在明显漏洞。线路杆号标识混乱，线路巡视通道和线路走廊清障不及时、不彻底，存在明显的管理违章和装置性违章；

　　3．现场标准化作业管理不认真。作业指导书实用性、可操作性不强，危险点分析和预防措施不足，不能有效控制多工作组作业时人员的工作行为；作业指导书培训不够，班组人员不能全面掌握作业程序和要求；作业指导书现场应用存在表面化、形式化现象，未能有效发挥保证作业安全、控制作业质量的作用；

　　4．班组基础管理薄弱。班组规章制度未能进行及时有效的梳理，班组安全活动流于形式；公司领导和工区领导不能经常参加基层班组安全活动，不了解班组和现场安全生产状况；

　　5．反违章工作未能有效落实。安全教育培训力度不够，效果不明显，一些员工安全意识仍然十分淡薄；在省公司反违章的高压态势下，行为性违章得到一定程度的遏制，但管理型、装置型违章仍然较多，违章问题仍比较突出，反违章活动组织和开展效果不明显；

　　6．现场勘察制度执行存在薄弱环节。本次工作现场较为复杂，有3条平行的110千伏线路，分别为“110kV酃牵I线”、“110kV三酃线”、“110kV茶酃线”，且距离都不远，容易发生误登杆塔，但开工前工作负责人和工作票签发人并未对现场进行认真勘察，以致没有提出针对性很强的防止误登杆塔的措施；

　　7．对《电业安全工作规程》等工作票制度理解有偏差。本次作业中多个班组共用一张工作票，而每个班组又再细分多个工作小组，导致部分工作小组实际处于无分工作任务单工作状态。