1992年8月20日上午9点,承包山东电力设备厂半成品库粉刷的吴家堡建筑队包工组长姚某某和半成品库保管员马某某联系粉刷其仓库(此工作应由厂方统一安排,不应由外包工自行联系)。因设备厂服务公司电器修理班与半成品班在同一厂房内,使用同一行车滑线。所以马与修理班长李某某联系行车停车事宜(马是库工无权答应联系停电事宜,违反工作程序)。李安排班内工作人员沈某某拉开行车电源刀闸(该厂的行车电源管理混乱,无明确操作人),外包工开始进行室内粉刷工作。
11点30分章丘机械厂李某某来厂装运齿轮,经营科张某某通知半成品库潘某某做好装车准备。当时,张发现喷枪挂在行车滑线上,张对包工组于某某等5人说:“师傅,你们活干完没有?如果干完把滑线上的工具拿下来,我们要用行车,须送电。”当时他们说:“10分钟就干完了,你过10分钟在送电。”11点45分,外包工将滑线上的喷枪等工具取了下来,都离开了厂房。半成品库保管员李某某(女)与理修班班长李某某联系送电。李班长派沈某某合闸送电。保管员李某某操纵行车装货(5吨单梁吊车,地面操纵)。12点10分,装完货,李在未断开电源的情况下便离开半成品库下班回家。下午1点30分,外包工上班。赵某某(男,34岁,农民工)等人见通往半成品库办公室房顶平台的楼梯门锁着,便找来一个铁梯子爬上办公室房顶平台,在未搞清滑线是否有电的情况下,将铁梯子拉上房顶,并搭在铁梯滑线C相上(最下一项,此时未见异常),赵爬上梯子后,双手抓住了B项滑线,立即触电。送省立医院抢救无效死亡。
事故原因:
(1) 半成品库保管员李某某在知道滑线上有人粉刷工作的情况下,用完行车后没有立即通知有关人员将电源断开,就下班回家,导致滑线带电是这次事故的主要原因。李某某违反该厂的“安全操作规程”中安全守则第24条:“下班后做好交班工作,无接班者,要切断电源熄灭火种清理好工地”的规定。李某某对此事故负主要责任。
(2) 基建科张某某负责管理外包工工作。对外包工管理不严,工作无计划,让其自由作业,并且对他们安全教育不够,管理不到位,致使外包工在厂方人员在场的情况下随意作业,是发生事故的重要原因。张某某对此次事故负重要责任。
(3) 半成品库马某某在未接厂方通知]且无任何安全措施情况下同意外包工来仓库粉刷并给予联系停电施工。马某某对这次事故负次要责任。
(4) 安监科科长王某某安全监察不到位,对厂内电气设备安全检查不够,执行制度监督不严,致使行车线上电源指示灯不亮都未能及时发现。对外包工安全管理监督不力。王某某对这次事故负有责任。
(5) 吴家堡建筑队对该厂的包工组管理不严,不按厂方基建科的安排进行工作。盲目工作,导致赵某某等人在楼梯门上锁的情况下,用梯爬上房顶平台,又将铁梯拉上房顶,未搞清滑线上是否有电就将铁梯靠在滑线上登高作业,造成触电死亡事故,是这次事故的主要原因。赵某某对这次事故负有直接责任。