1992年8月7日，阜桥油漆厂承包济宁电业局35KV西效变电站设备刷漆工作。西效变电站35KV旁路开关停电，工作任务为253旁路开关、电流互感器、253刀闸（旁路刀闸）刷漆。5点40分，工作负责人李某（济宁电业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作许可手续。李某向已到现场的油漆工（共5人）交待了安全注意事项和带电的部位，在交待安全事项时，高某某（死者，不在工作票工作班成员之间）因迟到未到现场。李某交待完工作后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带来两名油漆工到35KV南阳湖线257-4刀闸和南效线258-4刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰漆（257-4和258-4刀闸一侧带电）。高某某到现场后，李某违反工作票制度，允许不是工作班成员的高进入生产现场，且没有单独向高交待注意事项和带电部位，就安排他刷253-4刀闸，并告诉高该刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。6点17分，高某某在刷完253-4刀闸相色漆后，在李某不在现场监护的情况下，未安排李某布置刷灰漆，而误登253-1刀闸（253-1刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。
事故原因：
（1） 工作负责人李某，违反工作票制度、工作许可制度和工作间湖制度。①未向高某某交待安全注意事项和带电部位；②在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续；③未履行监护人职责，对工作人员进行不断短监护；擅自扩大工作范围且在安全距离不够的情况下冒险指挥作业。李某应付这次事故的主要责任。
（2） 工作许可人谢某某和值班员高某某违反工作许可制度，未按工作票要求的安全措施在带电设备与停电设备间装设遮拦便办理工作许可手续，也没有在工作票上填写带电部位。谢某某应付事故的直接责任。
（3） 阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按工人负责人的布置进行工作，擅自转移工作地点，超越线地以外工作，应负这次事故的直接责任。
这次事故违章的现象还有：
（1） 李某和6名油漆工均未戴安全帽。
（2） 值班人员没有核对工作票所列人员，许可了不是工作班成员的高某某进入变电站。
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