事故经过:
2005年 4月15日9时30分至12时00分,大板一次变66kV大塔线计划停电,工作任务是大塔线226开关、电流互感器和线路耦合电容器高压试验和清扫检查。工作组共7人,分别由变电检修2人(倪凤祥、张雨波)、变电运行2人和高压试验3人组成,倪凤祥为工作负责人,工作分工是检修2人配合高压试验拆卸设备端子,运行2人清扫瓷瓶。10时05分工作负责人倪凤祥办理完工作票许可手续,在现场交代完工作票后开始工作。倪凤祥让张雨波监护,他亲自登上线路耦合电容器拆卸引线端子。在倪凤祥进行耦合电容器引线拆除过程中,张雨波在未与倪凤祥联系的情况下自行拆除大塔线226开关和电流互感器的引线,因66千伏大塔线耦合电容器实际位置在相邻带电的大林线215间隔线路出线的下方,耦合电容器处的围栏开口处正对着大林线215丙刀闸、CT、开关方向,张雨波误认为大林线215间隔是停电的226间隔,直接登上大林线215间隔内开关构架,造成A相开关法兰接线板对其右手放电,张雨波触电后从约两米高的构架上方跌落地面。
分析事故原因如下:
1、没有设置全封闭安全围栏,工作票和现场的安全措施存在严重漏洞。没有按公司要求设置全封闭安全围栏。而是分别在停电的开关、电流互感器架构周围和线路耦合电容器架构周围装设了相互独立的两个遮栏,且耦合电容器的遮拦开口面向大林线带电间隔,没有安全通道并处于开放式的带电设备区域内。这种不合格的安全措施不但没有起到安全隔离和警示作用,反而是对作业人员的一种误导。
2、工作负责人没有履行监护职责。本次作业为部分停电,停电设备周围均为带电设备,且距离很近,作业项目又分别由三个不同专业的人员完成,特别是线路C相耦合电容器原是邻近大林线的偶合电容器,仍位于大林线下方(系统接线图没有表示)。在这种复杂、危险的作业环境下,工作负责人倪凤祥没有按规程要求,认真履行监护人职责,而是错误地安排不具备工作监护人资格的张雨波做监护人(实际上张雨波在检修岗位只工作两个月时间,不具备独立工作的经验),而自己作为工作负责人违规参加作业。
3、危险点分析预控流于形式,没有采取有针对性的防范措施。检查工作票和《施工作业安全措施》中对危险点的控制措施,只提出邻近有带电设备,但并没有具体的防范措施,反映出作业前对本次作业中防止误登邻近有电设备没有引起重视。