7月1日 福州电业局发生一起集控所所长严重违章引起的人身触电死亡事故。为深刻吸取事故教训，现将事故情况通报如下:
一、事故经过
7月1日，福州电业局地调根据申请，安排对110kV高湖变#3主变10kV侧6032刀闸发热缺陷进行消缺，因考虑白天消缺将造成用户停电，所以安排"零点检修"消缺。停电范围为#3主变603开关及10kVI11段母线，3:05消缺工作结束。3:25进行高湖#3主变l0kV侧603开关及l0kVIII段母线由检修转运行操作。操作任务由监护人刘XX、操作人王XX(女)，协助操作人黄XX三人执行。按照福州电业局各级生产管理人员监督到位标准，南郊集控所所长潘XX(死者43岁)、副所长刘X到现场加强监督。4:26操作到最后一项任务"高湖变10kV工农652开关由冷备用转热备用"，当操作到"合上工农6522刀闸，查确已合上"时，操作人王XX发现6522刀闸合不上，副所长刘X帮忙试合一次，仍未合上，所长潘XX让现场人员停止操作，随即从操作人手里取走电脑钥匙去主控室。4:30左右，潘XX带着电脑钥匙返回开关室，并吩咐黄XX去取操作棒。当其他三人在开关室门口等待黄返回时，潘XX独自一人使用电脑钥匙将652开关下柜门打开，造成手掌对6522刀闸线路侧带电部位放电(l0kV工农线为配网手拉手线路，带电运行)，经抢救无效，于7月1日6:30死亡。
二、事故原因
1.在操作10kV工农线652开关由冷备用转热各用工作中，南郊集控所所长潘XX不是操作票的操作人和监护人，本应按照领导到位管理制度的要求，履行管理职责，监督操作人和监护人按章办事，但其在10kV工农线6522刀闸操作合不上时，不是按照《电力安全工作规程》(变电站和发电厂电气部分)第2.3.6.4条"操作中发生疑问时，应立即停止操作并向发令人报告"的规定和南郊集控所现场运行规程的规定，监督操作人停止操作并汇报调度和部门领导，而是"越位"严重违章擅自打开6522刀闸柜门导致人身触电，是事故发生的直接原因。
2.现场人员刘X、刘XX、王XX、黄XX对所长潘XX从操作人手里取走电脑钥匙，吩咐黄XX去取操作棒的违章行为没有提出异议，没有及时制止，是事故发生的间接原因。
3.设备缺陷是事故发生的又一间接原因。由于6522A相刀闸动触头绝缘护套老化，松动后偏移，刀闸断开时护套卡入动触头与刀闸接地侧的静触头之间，造成刀闸合闸时卡涩合不上。且该GG一lA型高压开关柜系60年代设计的老旧产品，96年生产，97年投运;原安装有机械程序防误锁，于2002年改造为微机防误装置，由于此型号的高压开关柜原设计不完善，不能实现线路有电强制闭锁。
4.管理层对派往现场加强监督管理的人员教育不够，到位职责对监督工作程序和要求没有详细规定，造成管理人员在现场违章指挥和作业，也是事故发生的间接原因。
三、事故暴露问题
1.管理者越位、错位，自保互保安全意识差。集控所管理者违章并越位直接参与操作，没有人制止也没有人提出质疑。暴露了现场人员的盲从和在设备异常处理流程上的习惯性违章。现场管理者越位、错位，致使操作、监护、监督关系混乱，其深层次问题也是安全意识淡薄的表现。
2.反违章工作的深度不够，仍然存在违章行为屡禁不止的现象。尽管公司系统认真开展了"反违章、除隐患，百日安全活动"，紧紧围绕创无违章企业工作，实行了《安全生产红线制度》，《违章记分制度》，《安全值日师制度》等，一手抓反违章，一手抓教育与奖惩，对生产现场的违章进行了全面的围堵。但实际工作中对一线员工违章的查处多，对管理人员的管理性违章查处少。分析这起事故的重要原因就是作为操作现场最高管理人员的集控所所长，急于求成，自以为经验丰富，向下越位，带头违章酿成严重后果。
3.生产管理不严不细，现场组织工作不严密。受电网结构影响以及优质服务的要求，多年来福州电业局对配网实施"零点检修"，即安排在夜晚负荷最低对用户影响最小的时段，进行停电消缺。这个时段工作，人员容易产生疲劳，并且夏季高压开关室内空气闷热，工作环境比较恶劣。虽然此次事故不一定是人员疲劳引起，但也暴露了我们对于这类作业考虑不周，风险估计不足，安全防范措施不到位。安全管理存在漏洞。另外虽然要求管理人员要到现场监督重要的操作，但却出现了集控所管理者违章并越位直接参与操作，没有人制止也没有人提出质疑。暴露了现场人员的盲从和在设备异常处理流程上的习惯性违章。现场管理者越位、错位，致使操作、监护、监督关系混乱，体现了管理的不严不细。
4.领导人员履行安全职责不到位。各级领导人员没有严格落实安全生产"严、细、实、新"的要求，工作不够深入，导致安全管理要求层层衰减，现场安全管理工作出现严重漏洞。
5.员工安全教育培训不到位。今年我们提出了职工培训教育"大培训、大练兵、大比武"活动，开展了大量的安全教育培训工作，如集中举办各种培训班、技术技能比赛、现场"飞行考试"等等，但培训的实际效果还是有限，培训的针对性还不强，现场工作人员安全意识、安全能力与安全工作的要求仍存在许多差距。