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重庆市电力公司“6•30”农电重大人身伤亡事故

2008-10-27   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

  事故经过:

  2006年6月30日12时,重庆市电力公司万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村进行10千伏梁丝线兴隆中街公变低压#4杆T接的兴隆一组支线改造工作中,发生一起农电重大人身触电伤亡事故(以下简称“6.30”事故),造成5人死亡,10人受伤。

  6月20日,根据梁平县兴隆村一组、四组用户反映的供电质量问题,万州供电局梁平供电分局有关人员到现场查勘,制定了更换旧导线同时将原单相两线改为三相四线供电处理方案。由装表计量班为主、线路检修班协助实施。

  6月22日,装表计量班班长余×组织有关人员再次进行了现场查勘。6月23日,余×编制了《兴隆中街配变低压线路至兴隆一组电压过低改造工程施工计划、措施》,由黄××(生产部专责)、胡×(客户部用电检查专责)进行审核,副局长李×批准。6月26日,装表计量班用绝缘导线完成了兴隆中街低压干线#4杆T接点至兴隆一组支线#1杆的更换改造工作,并采用A相、零线恢复兴隆一组支线#1~ #9杆架空线(裸导线)的用户供电。同时,对兴隆一组支线#1杆处未连接的B、C相线头用绝缘胶布包好并圈固在支线#1杆上。

  6月30日,装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行兴隆一组支线#1~#9杆、兴隆四组分支线#5~1至#5~4杆架空低压线路(裸导线)改造工作。6时10分~6时20分左右,装表计量班在工作负责人李×的监护下,工作组成员汪×登上兴隆一组支线#1杆,在兴隆中街公变低压#4杆T接过来的铜芯绝缘导线与支线#1~#9杆裸导线的连接处带电开断了临时连接的A相和零线,和B、C相一样用黑色绝缘胶布将线头包好并圈固在支线#1杆上。

  6时30分左右,线路检修班人员到达现场后,装表计量班工作负责人李×与线路检修班工作负责人黄×作了工作交接,随后由线路检修班负责兴隆一组支线#1~#9杆旧导线的拆除和新导线的架设工作。线路检修班人员分成三组:第一组工作负责人为徐×(线路检修班班长),成员为钟××和4个民工,负责#1杆处做活尽头、放线等工作;第二组工作负责人为熊××(班组兼职安全员),负责#2~#8杆渡线、扎线等工作;第三组工作负责人为张××,负责#9杆收线、做死尽头等工作。

  工作开始后,钟××登上支线#1杆,再次将兴隆中街公变低压#4杆T接过来的4根铜芯绝缘导线线头用白色绝缘胶带进行了包扎,随后开始了换线的相关工作。首先用原单相旧导线中的一根导线牵渡新导线的A、C两相(两根边线)。9时40分,刚好将A、C两相新导线拉紧,下起了雷阵雨,工作负责人黄×通知全体工作人员避雨休息。雷阵雨持续至10时30分左右,雨停后工作负责人黄×通知全线复工。线路检修班继续施工,将A、C相安装好。10时50分,线路检修班又用另一根旧导线牵渡B相和零线新导线(中间两根)。在牵渡过程中又下起了大雨,但这次施工没有因雨间断。11时40分左右,当B相和零线两根导线拖放至支线#7~#8杆之间时,由于在恢复施工后不久钟××擅自下了支线#1杆,该组工作负责人徐×又已经离开支线#1杆参加拖线工作,以致未能发现钟××擅自下杆的行为,致使在支线#1杆处,正在施放的B相新导线与支线#1杆上开断并包扎好的A相带电绝缘铜芯线发生摩擦的情况未能及时被发现并得到处理,致使A相带电绝缘导线绝缘层被磨破,并导致正在施放的B相导线与A相绝缘导线带电线芯接触带电,另一根新施放的零线又通过横担等导体与B相导通,故而同时带电,导致正在支线#7~#8杆之间拉线的施工人员和支线#1杆附近线盘处送线的施工人员触电。

  事故发生后,施工人员立即采取了紧急施救措施。使触电者及时脱离了电源,并随即对触电昏迷者采用人工呼吸等方法进行了抢救,同时拨打了120呼救;至30日12时30分,此次事故造成5名施工人员死亡,10名施工人员受伤。

  事故原因分析:

  直接原因是新施放的B相钢芯铝绞线与#1杆上A相带电绝缘铜芯线接触发生摩擦,致使A相带电绝缘线的绝缘层被磨破,绝缘铜导线带电线芯与B相钢芯铝绞线接触,导致B相钢芯铝绞线带电。

  间接原因是

  (1)对安全生产的重要性和复杂性认识不足,特别是对农电安全生产管理重视不够。农电安全管理工作不严、不细、不实,安全生产基础薄弱。

  (2)施工人员安全意识淡薄,规章制度不落实,习惯性违章严重。不严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断制度,未根据现场实际情况制定有效的停电措施;线路改造工作未使用工作票;未认真组织危险点分析;派工单上安全措施未充分考虑实际情况,安全措施不明确,现场安全措施未得到落实,未在分支线、下户线处验电、装设接地线。工作监护人等关键岗位人员自身工作要求不高、管理不严,施工过程中,第一小组负责人(监护人)擅自离开工作现场,没有起到把关作用。

  (3)不认真落实安全生产技术管理制度,施工计划、措施存在缺陷。项目管理部门未认真组织施工班组进行现场查勘,未组织编制标准化作业卡,未根据现场实际情况编制有针对性的、切实可行的施工方案措施,施工计划、措施审核、批准流于形式,审核人、批准人未提出有效的改进意见,制定的安全措施与现场实际严重脱节。施工计划措施未对#1杆开断后带电绝缘线采取可靠保护措施或隔离措施。

  (4)施工现场管理混乱,施工准备不充分。未编制切实可行的施工工期计划和材料计划,施工前未对全体施工人员进行全面安全技术交底,布置施工任务后,未对项目实施进行全过程监管。施工人员对现场不完善的安全措施视而不见,不能发现并指出施工中存在的潜在危险。现场组织指挥者违章指挥,施工人员违章作业,两个施工班组之间安全职责不清,施工人员混用,施工过程中盲目抢工期。对参与作业的临时工管理不到位、使用不按规定履行手续。

  (5)安全培训缺乏针对性。职工安全素质及专业技能难以满足工作要求,职工培训针对性和实效性不强,没有真正使职工将安全制度、要求和措施入情、入脑、入心,“三不伤害”意识不强。

  (6)安全监管不到位。安全监督力量不足,发生事故的梁平供电分局有职工600余人,仅有一名专职安全人员,安全监督不能发挥作用。施工班组不按规定上报施工计划,监督管理部门不跟踪施工项目,施工项目信息管理失控,安全值日监察师不能有效对重点施工项目进行监督检查。

  暴露问题:

  1.在领导层方面,一是贯彻落实国家电网公司关于加强安全生产工作的部署和要求不到位,特别是在开展“爱心活动”、实施“平安工程”上存在表面化和形式化。二是安全生产责任制落实不到位,在抓安全管理上存在作风不实、精力不集中、工作浮躁的现象。三是存在领导干部高高在上现象,深入基层、深入一线、对安全生产调查分析研究不够,特别是没有认真吸取国网系统近两年来安全事故的深刻教训,安全形势严峻的局面没有得到扭转。四是缺乏对安全预防和控制的超前研究,特别是对人员伤亡事故的防范不够,造成了工作中的被动。五是习惯于自上而下单向式提出原则要求,简单传递,没有形成上下互动机制。六是在直供区农电管理“一体化”后,对农村电网的安全问题重视和研究不够,存在管理职责不清、安全管理不到位的问题。七是对重特大事故的应急处理重视不够,运转机制不完善。

  2.在管理层方面,一是安全管理的深度不够,安全管理粗放,没有实现精细化管理,现场标准化作业开展不够,安全管理的要求和标准层层打折扣,甚至有断链的现象,一些三令五申的规定,至今也没有完全落实;一些明令禁止的违章,至今也没有完全杜绝。二是安全管理的广度不够,没有实现“全员、全面、全过程、全方位”的安全管理,特别是对农村电网安全管理的规律性把握不全面,安全管理存在“死角”。三是安全管理的力度不够,存在考核不严,处罚不力的现象,对现场习惯性违章监督查处不力,违章行为没有得到根本遏制。四是安全管理不实,安全管理与生产实际脱节,管理人员与生产一线人员联系不紧,对生产班组的安全监督、检查、指导不够。五是员工安全教育培训不力,安全培训缺乏针对性。六是对农村电网改造中聘用的临时工和农民工,缺乏有效的管理。

  3.在作业层方面,一是少数员工的安全意识淡薄,缺乏强烈的自我保护意识和责任心,工作中的随意性较强。二是有的员工素质不高,安全技能差,不熟悉业务和安全规程,不能正确地分析危险点和有效地进行预防。三是有的员工对制度和规程置若罔闻,存在“执行疲劳”现象,长期违章作业。四是安全学习流于形式,走过场,没有结合实际进行深入讨论,实际效果不明显。