一、事故经过和原因：
2005年3月8日，拉萨电业局根据年度设备预试工作计划，由修试所高压班和开关班对城东变电站110千伏城西II回线路042开关、避雷器、PT、电容器进行预试及断路器油试验工作。在做完开关试验，并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及PT预试工作。此时，开关班人员发现城西II回线路042三相开关油位偏低，需加油。在准备工作中，开关班工作负责人（兼监护人）查××因上厕所短时离开工作现场，11时29分，开关班临时工热×走错间隔，误将正在运行的＃2主变032开关认作停运检修的042开关，爬上开关准备加油，刚接触到＃2主变032开关A相，发生触电，随即从032开关A相处坠地，经抢救无效于2005年3月8日11时36分死亡。
经现场查看和调查分析，事故发生的原因主要有：
（1）工作票不规范，没有填写现场具体安全措施，属不合格工作票；工作票审核、批准未能严格把关，管理存在漏洞。
（2）工作许可人没有认真履行职责，在布置现场安全措施时没有认真进行现场查看和进行危险点分析，现场安全措施不完善，未设置工作遮拦。
（3）工作负责人没有认真履行应有职责，没有召开工作班前会，没有认真向工作班组成员进行安全交底；同时不严格执行现场监护制度，造成事故隐患。
（4）临时工安全意识差，没有对现场工作的设备进行核对，走错间隔，导致事故发生。
二、预防事故重复发生的措施：
（1）按照有关安全规程规定的要求，严格执行“两票三制”，特别要加强“两票”的审核、批准和签发制度的执行力度。
（2）加强对三类工作人员（工作票签发人、工作负责人、工作许可人）的安全教育和管理，确保其严格履行各自的安全职责，从安全生产的组织措施的各个环节上把好关。
（3）认真开展好工作班前会和班后会，进行认真的安全和技术交底，做好危险点分析和预控工作。
（4）切实加强工作现场的安全监督检查力度，凡牵涉到人身和电网的重大工作任务时，必须有专职的安全员在现场进行安全监督，确保人身和电网、设备安全。
（5）加强对临时工的安全管理，按照临时工有关安全管理工作规定，从安全教育、技术培训、安全考核与持证上岗、现场工作安排、现场监督检查、工作监护等各个环节着手，切实搞好临时工的安全管理。
三、对事故的责任分析和对责任者的处理意见：
根据公司有关安全生产奖惩考核规定，处理如下：
（1）依据《电业生产事故调查规程》第5.2条规定，中断西藏电力公司安全记录，中断拉萨电业局安全记录。
（2）依据《西藏自治区电力公司安全生产考核奖惩办法》第一章第七条和第二章第二条规定，扣罚拉萨电业局60000元。
（3）依据国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》第十六条第四款规定，对拉萨电业局局长裴××（正在出差）、党委书记边×（主持工作）、主管安全生产的副局长覃××给予行政警告处分，并扣罚主管安全生产的副局长覃××2个月的安全生产综合奖。
（4）撤销拉萨电业局城东变电站安全文明生产双达标称号。
（5）同意拉萨电业局对事故其他相关责任人的处理意见（处理情况附后）。
（6）由于安全生产管理、监督不力，对西藏电力公司生产技术部主任杜××、安全监察部主任何××各扣罚3个月月度综合奖。
（7）西藏电力公司安全第一责任人、主管安全生产的领导在4月中旬召开的公司系统第一季度工作座谈会上做自我批评检查。
（8）将此次事故的责任人员处理情况在公司系统内通报。
拉萨电业局对事故其他相关责任人的处理意见：
1．开关班工作负责人查××（监护人），既未在高压班工作票上载明配合工作内容及人员，也未单独办理开关班工作票，无票野蛮工作，在工作开始前又未认真检查现场所作的安全措施，工作过程中更未有效履行监护职责，工作中安排正式工做辅助工作，临时工做主体工作，没有严谨的安全工作组织保障，严重违反《安规》之第35、42、51、52、54、66、87、89条规定，在工作组织和安全责任上严重失职，负有事故直接责任，决定给予开除留局察看一年的处理。
2．修试所高压班工作负责人格桑××，工作前未认真检查工作票所载安全措施是否正确完备和运行值班人员所做的安全措施是否符合现场实际条件，且实际工作现场没有装设明显的遮栏，安全措施不完备，同时，已知道开关班配合工作的事实，又未对整体工作的组织安排和安全监护尽到全部职责，严重违反《安规》之第51、66、87、89条规定，对事故负有工作负责人的失职责任，决定撤销其工作负责人的资格，并给予待岗6个月的处理。
3．城东站当值工作许可人达×（站安全员兼值班班长），接收、执行并许可高压班的不合格工作票，未认真履行工作许可人的职责，导致现场安全措施不完备。严重违反《安规》之第51、66、87、89条规定。对事故负有重要责任，决定撤销其值班长和站安全员职务，并给予待岗4个月的处理。
4．开关班工作人员王××，是该班的主要工作人员，却不在现场担任主要工作任务，而做辅助性工作，安排临时工做主要工作，安全意识极为淡薄，未履行工作班组成员的安全职责，对现场安全措施的不完备问题和事故负有不可推卸的工作责任，决定给予待岗3个月的处理。
5．修试所专职工程师朱×，作为负责修试所年度大修预试工作的组织者和高压班工作票的签发人，工作票上未载明必要的安全措施，未严格履行签发人职责，事发时在城东站内，对修试所现场整体工作的不安全问题严重失察，严重违反《安规》之第51、66条规定，对事故负有重要责任，决定免去其专职工程师职务。
6．高压班安全员小××虽参加现场工作，但对班组现场安全管理严重失职，决定撤销其安全员职务，并扣罚4个月月度综合奖（含全局、全所各一个月）。
7．城东站当值值班员普×，在做现场安全措施的过程中未完成所有必要的安全措施，严重违反《安规》，扣罚其3个月月度综合奖（含全局、全站各一个月）。
8．开关班班长王××和高压班班长陈××，未有效实施班组安全检修管理，对本班组检修工作的安全问题严重失察，负有重要领导责任，决定给予行政警告处分，并扣罚4个月月度综合奖（含全局、全所各一个月）。
9．城东站站长央×未有效实施全站安全检修管理工作，事发时在站内正常上白班，并且监护执行现场安全措施，对本站检修工作的安全问题严重失察，负有重要领导责任，决定给予行政警告处分，并扣罚其3个月月度综合奖（含全局、全站各一个月）。
10．修试所副主任陈×，作为主持修试所整体工作的负责人，对全所大修预试工作的整体组织调配不当，正式工骨干检修力量的投入力度不足，未有效做好全所的安全检修管理工作，对全所检修工作的安全问题严重失察，负有重要领导责任，决定撤销其副主任职务。
11．变电工区副主任张××，作为主持变电工区整体工作的负责人，未有效做好工区的安全检修管理工作，对城东站检修工作的安全问题严重失察。负有重要领导责任，给予行政警告处分，并扣罚2个月月度综合奖（含全局一个月）。
12．修试所旺堆××（兼部门安全员），未有效实施本所的安全检修管理，负有管理责任，决定撤销其部门安全员职务，并扣罚3个月月度综合奖（含全局、全所各一个月）；变电工区丁××（工区安全员），未有效实施工区的安全检修管理，负有安全管理责任，扣罚其2个月月度综合奖（含全局一个月）。
13．安监科科长扎×、生技科科长刘×，未有效实施基层安全监督和生产组织管理，对现场安全管理和组织管理严重失察，负有重要的安全管理和生产组织领导责任，决定给予行政警告处分，并扣罚2个月月度综合奖（含全局一个月）。
14．扣罚事故主要责任部门修试所和事故次要责任单位变电工区城东变电站的本年度安全风险抵押金，并限定在本月内补齐。
15．扣罚事故主要责任部门修试所2个月月度综合奖（含全局一个月）；扣罚事故次要责任部门变电工区所属城东变电站2个月月度综合奖（含全局一个月）。
16．取消修试所、变电工区各级安全员的第一季度安全员补贴。
17．中断修试所所办、高压班、开关班、变电工区办公室、城东变电站的安全生产记录，安全记录从2005年3月9日开始重新累计。
18．停发全局一个月综合奖。
19．对工伤死者赔偿的处理决定：事故直接责任者查××承担30%，事故重要责任者格桑××、王××、达×、朱×各承担10%，其余由修试所承担。按照规定时间送交财务。