1．事故经过
1996年11月21日，某电业局变电检修班按秋检停电工作计划，对一座35kV变电站35kVⅡ段母线进行停电清扫、预试、落实反措、保护校验等工作。开工后，班长赵**对工作人员进行了分工。开始工作后，赵**图省事，不按正常工作程序，不执行监护人的职责，未等工作人员打开开关柜后护板，就擅自钻进35kVⅡ段母线的PT柜内清扫瓷瓶。由于思想麻痹，又失去监护，身体越过分断开关，触及另一段母线带电部位，手、腿、头部触电，经抢救无效死亡。
2．事故原因及暴露的问题
该事故的发生是由于管理性违章、作业性违章和装置性违章所造成的。
(1)管理性违章。安全管理制度不完善，对职工安全教育不够，工作的指挥者带头违章作业。各级领导、管理人员没有按照到位标准对现场工作进行监督、检查；工作票签发人，工作许可人对安全措施审查把关不严，未尽到职责。工作的危险点分析不够，对带电部分未采取安全措施。赵**身为该工作负责人不履行监护责任，擅自脱离岗位，超出工作范围违章作业。工作班成员不制止，工作责任心和安全意识不强。
(2)作业性违章。工作负责人违反规定，脱离监护工作岗位，擅自进行违章作业。
(3)装置性违章。两段母线间没有防护隔板。从工程设计、施工、验收、运行都未提出改正意见，反映出技术管理工作没有到位。
根据分析看出，该事故发生的根本原因是违章，而违章的根本原因是人的行为失控。
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