湖南省电力公司“1.26”人身死亡事故

　　2007 年 1 月 26 日，衡阳电业局高压检修管理所带电班职工王彤（男，33 岁）在 110kV 酃牵 I 线衡北支线停电检修作业中，误登平行带电的 110kV 三酃线路#35 杆，触电身亡。现就有关情况通报如下。

　　 一、事故经过

　　因配合武广高速铁路的施工，衡阳电业局计划元月 24 日-27 日，对 110kV 酃牵 I 线全线停电，由衡阳电业局高压检修管理所（设备检修主人）进行 110kV 酃牵 I 线 16#-1、16#-2、90#杆塔搬迁更换工作，同时对酃牵 I 线 1#-118#杆及 110kV 酃牵 I线衡北支线 1＃－44＃杆登检及瓷瓶清扫工作。酃牵 I 线1#-118#杆及 110kV 酃牵 I 线衡北支线 1＃－44＃杆工作分成三个大组进行，分别由高检所线路一、二和带电班负责，经分工，带电班工作组负责衡北支线 1＃－44＃杆停电登杆检查工作。元月 24 日各工作班，在挂好接地线，作好有关安全措施后开始工作。元月 26 日带电班的工作，又分成 4 个工作小组，其中工作负责人莫运军和作业班成员王彤一组负责酃牵 I 线衡北支线 31＃－33＃杆登检及瓷瓶清扫工作，大约在 11：30 左右，莫运军和王彤误走到平行的带电 110kV 三酃线#35 杆下（原杆号为：酃牵 II 衡北支线＃32 杆），在都未认真核对线路名称、杆牌的情况下，王彤误登该带电的线路杆塔，在进行工作时，造成触电，并起弧着火，安全带烧断从约 23 米高处坠落地面当即死亡。

　　二、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　1．工作监护人严重失职。莫运军是该小组的工作负责人（工作监护人），上杆前没有向王交代安全事项，没有和王共同核对线路杆号名称，完全没有履行监护人的职责，严重违反了“安规”（线路部份）2.5.1、2.5.2 的规定。

　　2．死者王彤安全意识淡薄，自我防护意识差，上杆前未认真核对杆号与线路名称，盲目上杆工作，严重违反了“安规”（线路部份）5.2.4 第三款的规定。

　　3．运行杆号标识混乱。110kV 三酃线为 3 年前由 110kV 酃牵 II 线衡北支线改运行编号形成，事故杆塔三酃线 35＃杆上原“酃牵 II 线衡北支线 32＃”杆号标识未彻底清除，目前仍十分醒目，与“三酃线 35＃”编号标识同时存在，且杆根附近生长较多低矮灌木杂草，影响杆号辨识。

　　（二）事故间接原因

　　 1．检修人员不熟悉检修现场。衡阳局高检所带电班第四组工作人员不熟悉检修线路杆塔具体位置和进场路径，且工作前未进行现场勘查，工区也未安排运行人员带路，是导致工作人员走错杆位的间接原因；

　　2．施工组织措施不完善。本次酃牵 I 线杆塔改造和线路登杆检修工作为衡阳电业局春节前两大检修任务之一，公司管理层对工作的组织协调不力，管理不到位。工区主要管理人员忽视线路常规检修的工作组织和施工方案安排；

　　3．现场安全管理措施的有效性和针对性不强。作业工作任务单不能有效覆盖每个工作组的多日连续工作，班组每日复工前安全交底不认真。班组作业指导书针对性不强，危险点分析过于笼统，缺少危险点特别是近距离平行带电线路的具体预防控制措施。工作组检修工艺卡与班组作业指导书脱节，只明确检修工艺质量控制要求，缺少对登杆前检查核对杆号的要求和步骤，对登杆检修全过程的作业行为未能有效控制；

　　4．线路巡线小道及通道维护不到位，导致小道为杂草灌木掩盖，难以找到，且通行困难，给线路巡视及检修人员到达杆位带来很大不便。

　　三、暴露的问题

　　 1．干部和员工有明显的松懈麻痹情绪。衡阳电业局在保持了 20 年无人身伤亡事故记录、2006 年安全生产情况良好的情况下，干部和职工存在明显的松懈和麻痹情绪。省公司在“7.4”事故后出台的一系列安全工作规定和要求以及省公司 2007 年元月 6 日安全工作会议精神未能及时认真贯彻落实，对省公司“安全生产年”活动部署还没有传达到班组，还没有提出具体实施措施，安全生产管理松懈、粗放，大型工作组织措施不落实；

　　2．生产管理存在明显漏洞。线路杆号标识混乱，线路巡视通道和线路走廊清障不及时、不彻底，存在明显的管理违章和装置性违章；

　　3．现场标准化作业管理不认真。作业指导书实用性、可操作性不强，危险点分析和预防措施不足，不能有效控制多工作组作业时人员的工作行为；作业指导书培训不够，班组人员不能全面掌握作业程序和要求；作业指导书现场应用存在表面化、形式化现象，未能有效发挥保证作业安全、控制作业质量的作用；

　　4．班组基础管理薄弱。班组规章制度未能进行及时有效的梳理，班组安全活动流于形式；公司领导和工区领导不能经常参加基层班组安全活动，不了解班组和现场安全生产状况；

　　5．反违章工作未能有效落实。安全教育培训力度不够，效果不明显，一些员工安全意识仍然十分淡薄；在省公司反违章的高压态势下，行为性违章得到一定程度的遏制，但管理型、装置型违章仍然较多，违章问题仍比较突出，反违章活动组织和开展效果不明显；

　　6．现场勘察制度执行存在薄弱环节。本次工作现场较为复杂，有 3 条平行的 110 千伏线路，分别为“110kV 酃牵 I 线”、“110kV 三酃线”、“110kV 茶酃线”，且距离都不远，容易发生误登杆塔，但开工前工作负责人和工作票签发人并未对现场进行认真勘察，以致没有提出针对性很强的防止误登杆塔的措施；

　　7．对《电业安全工作规程》等工作票制度理解有偏差。本次作业中多个班组共用一张工作票，而每个班组又再细分多个工作小组，导致部分工作小组实际处于无分工作任务单工作状态。

　　四、防范措施

　　1．为深刻吸取“1.26”触电人身死亡事故教训，使每位职工真正从心灵上受到震撼，在自我剖析中受到教育，公司决定从 2 月 1 日-15 日围绕“三问一保”（问安全生产要不要严抓严管；问保安全生产应不应有压力；问电力员工该不该受到约束；确保安全年活动深入开展，取得实效），在系统各单位立即开展安全大讨论，在此期间除对威胁安全的设备必须检修外，其他正常的检修施工在春节之前全部停下来。同时要求做到“三个保证”：一是保证时间，必须保证讨论时间不低于 7 天；二是保证人员，必须保证所有人员都参加讨论；三是保证效果，要深刻剖析事故，认真吸取教训，每个人都要针对此次事故及当前安全生产形势写一篇心得体会，字数大约 600 字，并签订不违章承诺书。

　　2．加强教育培训工作。配合省公司“三问一保”大讨论，强化教育培训工作。首先是要加强班长的教育培训，提高班长的安全意识和管理素质，让他们能自觉执行《电业安全工作规程》和有关安全管理的规定，真正当好带头人；其次是要加强班级工作人员的责任心和安全意识的培训，重点做好“两票”执行、安全措施设置、正确的工作安排、作业危险点分析、标准化作业、26 种严重违章行为的界定等方面的培训工作，让作业人员知道该做什么，不该做什么，怎么做。通过培训，让他们真正懂得遵章守纪的重要性，树立正确的安全意识观念，保命意识，做到三不伤害。

　　3．对重要检修作业过程严格执行录音制度。各单位必须严格按省公司 2007 年安全生产工作会议要求，建立录音制度，对重要生产检修过程如站队三交、现场核对、关键危险点交底等严格执行该制度（如此次事故中因存在平行线路登杆前的确认过程等）。各单位必须严格执行，在 3 月底前将录音设备及时配备到位，并建立定期检查评价制度。

　　4．现场作业严格执行 “三个必须”：一是必须保证危险点分析控制措施 100％到位，以后作业中所有的危险点分析控制措施要落实到具体的责任人；二是必须建立作业现场的提醒制度，各类检修和操作等作业都要有人提醒。省公司层面每天由生产技术部负责全省范围内所有倒闸操作的提醒，安监部负责所有检修作业的提醒，具体是每天通过电话或短信提醒有工作任务单位的主管副职，要其作好有关安全生产工作；三是必须认真执行安全理念宣读制度，所有工作开工前都要集体宣读“遵章守纪，拒绝违章，从我做起，确保安全”的安全理念，做到自我约束。

　　5．加强线路生产管理工作：一是线路的标准化作业要认真研究，线路标准化作业指导书中，第一必须是核对好线路名称和杆塔号；二是变电站和线路命名要做全面清理，要按照省公司要求进行规范，进行更改；三是编杆塔号要正确、清晰、要唯一、要醒目，作废的要及时清除；第四要对巡线道进行清理，进行砍伐，要确保巡线人员达到杆塔现场；第五杆塔的接地装置，每一级杆塔接地装置要醒目。

　　6．建立严格的验电制度。今后线路所有停电检修作业，作业前必须确认线路名称、杆号，并验电，确认无电后，方可开始工作。

　　7．线路专业运行和检修分开的单位，必须立即合并。原则上不允许再出现线路运检分离的情况。

　　8．要进一步完善标准化作业指导书（卡）。标准化作业指导书（卡）必须与《安规》的要求结合起来，把每天作业必须实施的保证安全的组织、技术措施和危险点分析重点控制措施有机的结合起来，作为标准化作业指导书的程序，做到即保安全又保质量。

　　五、事故定性及处理意见

　　1．衡阳电业局“1.26”人身死亡事故，按《电业生产事故调查规程》定为电力生产人身死亡事故，中断衡阳电业局局安全记录；

　　2．根据《湖南省电力公司电力安全预警实施细则》，对衡阳电业局实行一级安全预警管理一年。

　　六、对事故有关责任人员的处理（略）