误登带电设备，造成触电重伤

　　1991年11月18日，某供电局保护班王××在变电站检修时，因误登带电设备，造成一起人身触电重伤事故。

　　事故经过

　　11月17日14时47分，保护班工作负责人张××口头申请将某352断路器撤出运行，并将352线隔离开关断路器侧接地刀闸合上，15时5分，变电站按要求将352断路器撤运，做好安全措施后，允许保护班开始工作，随即由变电站运行人员冯××配合保护班张××和王××两人进行更改TA变比的抽头工作。17时20分，抽头变更工作完毕，冯××说剩余的工作明日再干。于是，保护班张××和王××两人未办理工作终结手续，即行下班。当时运行人员未询问检修人员工作是否结束，便于17时30分将352断路器加入运行，恢复了原来的运行方式。

　　次日，张、王两人前往变电站继续做昨日剩余的工作（即352极性试验）。到站后，冯××未告知张、王两人352断路器已加入运行，而张、王两人也未询问值班员冯××断路器的状态是否改变，在未办理工作票、未核对设备运行状态、未做任何安全措施的情况下便开始工作。张××在开关柜正面处理二次端子，王××在开关柜背面攀登352断路器，当王从后面攀登开关柜时触电，造成C相通过右手对左手、左下腿及右脚掌放电，从支架1m多高处掉下，致使王××右手拇指，左、右手背，左小腿和脖子被电弧烧伤。经治疗将食指截指两节，构成触电重伤事故。

　　违章表现

　　⑴ 未办理工作票；

　　⑵ 未办理工作间断手续；

　　⑶ 在未收回工作票前不通知工作负责人就将352断路器送电；

　　⑷ 352断路器送电后，未派专人守候，告知工作人员352已合闸送电，不得继续工作；

　　⑸ 第二天复工时未经工作许可人许可便开始工作。

　　原因分析

　　这是一起系列性严重违章造成的人身触电事故。《安规》（变电站和发电厂电气部分）第3.1条规定，在电气设备上工作，保证安全的组织措施为：①工作票制度；②工作许可制度；③工作监护制度；④工作间断、转移和终结制度。但是在这次工作中均未能认真执行。

　　⑴ 在11月17日工作时未办理工作票，仅由工作负责人口头申请，就将352断路器撤出运行，在将352线隔离开关断路器侧接地刀闸合上后便开始了工作。

　　⑵ 当日17时20分将TA变比抽头更改完毕后，未办理工作间断手续便离开工作现场。

　　⑶ 《安规》（变电站和发电厂电气部分）第3.5.2条规定：“在未办理工作终结手续以前，值班员不准将施工设备合闸送电。”但是当日17时30分运行人员并未询问检修人员工作是否结束，便将该断路器加入运行，恢复了原来的运行方式。

　　⑷《安规》（变电站和发电厂电气部分）第3.5.1条规定：“次日复工时，应得到工作许可人的许可，取回工作票，工作负责人应重新认真检查安全措施是否符合工作票的要求，并召开现场班会后，方可工作。若无人工作负责人或专责监护人带领，工作人员不得进入工作地点。”但是第二天开始工作时冯××未向工作人员交待352断路器已加入运行的情况，而张、王两人也未考虑352断路器的运行状态是否改变，安全措施是否符合要求，便开始了工作。

　　⑸ 工作负责人（监护人）未能认真监护。《安规》（变电站和发电厂电气部分）第3.4.1条规定:工作负责人(监护人)应向工作人员交待安全措施、带电部分和其他注意事项。工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作人员的安全认真监护。但是在第二天恢复工作时，工作负责人未对工作班成员的工作进行监护，而是在变电站借了一块万用表，携带工具一同走至352断路器处各自进行工作。=防范措施

　　⑴ 这次事故暴露出无论是工作负责人还是工作班成员安全思想薄弱，现场劳动纪律松懈，因此要加强职工的安全思想教育及现场纪律劳动纪律教育，以提高安全意识，彻底纠正工作现场纪律松懈的现象。

　　⑵ 加强《安规》学习，严格执行各项规章制度，在电气设备上工作一定要认真执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断、转移、终结制度，并做好开工前的安全技术两交底工作。

　　⑶ 大力开展反习惯性违章活动，加大对违章行为的处罚力度，层层落实违章查处责任，杜绝和减少各种违章行为。

　　事故点评

　　本起事故充分暴露出在日常工作中违章现象存在的普遍性和严重性。违章之所以屡纠屡犯，屡禁不止，一是没有引起各级领导的高度重视，存在着违章和事故难免论，认为只要有生产就可能有事故；只要有作业，就可能有违章。二是由于上述思想倾斜的存在，表现在对发生事故的查处上显得宽、软、松，从而滋长了一些领导和职工的侥幸心理。“治乱需要重典”，近年来国家加大了对安全事故责任追究和力度，同时也对工作中因渎职、违章、违纪造成重大事故的责任者追究法律责任，从严处理。因此，只有破除事故、违章难免论，坚持以人为本，在加强思想教育的基础上从严查处，才能杜绝违章，减少事故。