一起加装变压器防盗锁工作的人身死亡事故

　　1.事故经过

    2005年12月2日10时45分，某供电所安全员作为工作负责人带领2名工作人员进行变压器加装防盗锁的工作，在没有办理工作票的情况下，连续装完了3台变压器的防盗锁。11时25分，一行3人来到297号变压器处加装防盗锁。工作开始前，工作负责人看到此台变压器B相、C相两相保险均已断开，就误以为已全部停电。11时30分，在工作负责人监护下，工作人员安装防盗锁时，其右手碰到变压器高压桩头设备线夹。由于变压器高压侧带电，工作人员被电击后从3米高的变压器台架上坠落至地。地面人员随即对其进行心肺复苏急救并与医院取得联系。12时30分，医院救护车赶到现场，该工作人员经抢救无效死亡。

    2．事故原因

    （1）工作人员严重违反《电业安全工作规程》（电力线路部分）（以下简称《安规》）的规定，在工作票签发人、工作负责人的一系列违章指挥下，没有一点自我防护意识。在没有履行许可手续、没有弄清设备是否停电、没有采取任何安全措施的情况下，不系安全带，就贸然登上变压器台工作，造成触电。这是导致此次事故发生的直接原因。

    （2）工作负责人在接到工作任务后，不认真执行《安规》第120条的规定，现场工作没有办理工作票，无票作业。在工作中没有执行《安规》第121条的规定，在配电变压器台架上工作前，没有将变压器高压侧跌落&nbsp保险拉开，也没有在配电变压器高、低压引线验电、接地，就让工作人员

    登上变压器进行作业，是此次事故发生的又一直接原因。

    （3）工作班另一成员违反《安规》中第34条“互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”的规定，对上述严重违章现象不提出、不纠正，听之任之，没有履行自己的安全职责，是此次事故发生的重要原因。

    （4）此供电所所长，也是本所的工作票签发人，在布置配电变压器加装防盗锁的工作时，违反《安规》第120条的规定，在给工作班布置工作任务时，仅口头交代了安全注意事项，没有签发配电变压器加锁的线路第一种工作票，就让工作负责人带领工作人员前去作业，是此次事故发生的间接原因。

    3．事故暴露的问题

    （1）这起由于一系列习惯性违章造成的恶性人身触电死亡事故，暴露出此供电所领导对安全生产的管理不重视，只是流于形式，写在纸上，说在嘴上，没有落实到实际工作中。

    （2）工作人员安全思想意识淡薄，缺乏责任心。作业时草率行事，甚至连最基本、最简单易行的操作和安全措施都不认真执行，严重违章作业，以至酿成恶果。

    （3）工作人员习惯性违章严重，没有严格执行《安规》中的工作票制度、工作许可制度、工作监护制度。

    （4）安全技术教育培训不够，《安规》学习未能学精学透，没有养成遵章守纪的良好习惯。

    4．防范措施

    （1）要不折不扣地执行《安规》，特别是关于保证安全的组织措施和技术措施。必须坚决纠正执行中存在的习惯性违章行为。

    （2）工作票签发人、工作负责人和工作班成员，应严格按规定办理工作票，做到没有工作票坚决拒绝工作，没有安全措施不开工，安全措施和注意事项交待不清不开工。

    （3）工作班成员在工作中必须头脑清醒，思想集中，严肃认真地落实安全组织措施和技术措施，增强安全意识和自我防护能力。