2009年3月28日，西昌喜德供电有限责任公司（以下简称“喜德公司”）检修人员在未办理工作票的情况下，在处理10kV瓦尔电站线隔离刀闸位置信号与设备实际状态不对应的缺陷过程中，工作班成员将开关柜门（型号：XGN2-12/Z-32）五防机械联锁销拨至关门状态，擅自违规解除柜门机械联锁，拉开接地刀闸，合上9751隔离刀闸，进入开关柜检查辅助接点时，发生一起人身触电事故，造成一人死亡。
一、事故经过
2009年3月28日，喜德公司检修队按照检修计划对黑老林电站进行检修，工作任务为“黑老林电站综合自动化装置屏更换，35kV系统设备、10kV系统设备检修”，工作计划时间为3月24日 9时30分至3月28日18时00分。工作负责人：徐×；工作班成员：张××、郭××、邱××、李××（死者，男、汉族、40岁、中专文化、喜德公司职工、2007年和2008年安规考试均合格）。3月28日14时45分，所有检修工作全部结束，黑老林电站运行值班人员刘×向调度汇报检修工作结束，10kV黑金线、黑巴线、瓦尔电站线、瓦格电站线具备带电条件。14时45分当值调度值班员周×下令将10kV黑金线、黑巴线、瓦尔电站线、瓦格电站线投入运行。运行人员在15时38分操作结束后，发现监控机上10kV瓦尔电站线9751隔离刀闸、9752隔离刀闸位置信号与刀闸实际位置不相符。15时52 分，检修班成员张××向调度申请将瓦尔电站线转入检修状态进行缺陷处理，变电运行人员执行调度命令将瓦尔电站线变电间隔设备由运行转检修后，检修班成员张××（消缺工作实际负责人，二次专业检修人员）、郭××（二次专业检修人员，在主控制室核对信号）、李××（一次专业检修人员）三人开始进行缺陷的消除工作，在消缺过程中，张××先进入柜内手压辅助接点检查隔离刀闸位置信号，感觉二次无异常后，由李××作一次部分检查。李××擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装置，拉开接地刀闸，试图采用分合9751、9752隔离刀闸的方法检查辅助接点是否到位，当合上9751隔离刀闸后（此时母线至开关上部已带电），辅助接点仍然未到位，李××便将头伸进开关柜检查辅助接点，头部触及带电部位发生触电。经抢救无效，于18时15分死亡。
二、事故原因
（一）喜德公司检修队成员违反《安规》3.2条“工作票制度的有关规定”及3.2.2.2条“高压设备上工作需要填用第一种工作票”的规定，不清楚停电范围，无票违章作业。违反《安规》2.3.6.4条“‥‥‥检修人员在倒闸操作中严禁解锁，如需解锁，应待增派运行人员到现场后，履行批准手续后处理”的规定，强行解除刀闸机械联锁。违反《安规》4.4.11条“严禁工作人员擅自移动或拆除接地线，如需拉开接地刀闸应征得运行人员的许可方可工作，工作完毕后立即恢复”的规定，合上隔离刀闸是造成事故的直接原因。由于现场的消缺工作需要通过拉合9751刀闸来调整其与辅助开关的配合，在此情况下实际上必须要对10kV母线停电并设置安全措施后才允许在9751刀闸上进行工作。由于工作人员擅自改变了安全措施，擅自扩大工作范围导致了事故的发生。
（二）电站运行值班人员违反《安规》3.3条工作许可制度的有关规定，没有进行现场许可。违反《安规》3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和工作过程中的注意事项”的规定，未交待运行带电设备范围。违反《安规》3.2.10.3（2）条“工作现场布置的安全措施是否正确完备，必要时予以补充”的规定，现场安全措施不完备。违反《安规》3.3.2条“运行人员不得变更有关检修设备的运行接线方式，工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施‥‥‥”的规定，允许检修队工作班成员改变设备状态是造成事故的另一重要原因。
（三）调度值班员违反国家电网公司《安全生产工作规定》第33条有关“两票三制”的规定，未严格执行“两票三制”。违反《安规》3.3条工作许可制度的有关规定，许可无票操作，是造成事故的又一重要原因。
（四）喜德公司相关领导和管理人员未严格执行四川省电力公司和西昌电业局到岗到位制度，未落实四川省电力公司停产整顿七项措施要求，不向电业局报告且无一个生产领导在现场，检修现场生产组织失控是造成事故的重要管理原因。
（五）西昌电业局领导和相关部门对控股供电公司现场大型检修工作不清楚，管理不到位是造成事故的又一管理原因。
（六）10kV开关柜型号（XGN2-12/Z-32），无带电显示装置且看不到触头分合状态是致使事故发生的次要因素
三、事故暴露问题
（一）作业人员“三不伤害”的安全意识极其淡薄，现场作业组织无序，过程管理非常混乱。表现在检修人员随意扩大作业范围而没有任何审批程序，违章无票作业，擅自违规解除机械联锁，随意改变设备状态（拉开接地刀闸，合上母线侧隔离刀闸）；运行人员无票操作，不履行相应许可手续，对现场设备运行状态及危险点不作明确交代，调度值班人员许可无票操作等。
（二）喜德公司生产技术和调度运行管理混乱，设备管理职责和工作流程不清。表现在设备验收把关不严，验收工作流于形式；检修人员对设备消缺停电范围不清楚，调度人员不熟悉现场设备状况；调度人员随意接受检修人员工作申请，并擅自同意不办理倒闸操作票等。
（三）喜德供电公司领导对安全工作极不重视，事故后抽问领导班子成员对省公司停产整顿的七项要求、国网公司通报的四起事故以及“3.12”误操作事故情况不清楚。自己不学习，把别人的事故当故事听，对职工的安全教育培训流于形式。
（四）喜德供电公司领导班子成员及相关管理人员工作作风飘浮，责任制不落实，全站停电检修工作，既不报电业局，也没有一个领导在现场，现场监控协调缺失，现场生产组织失控。
（五）事故教训没有认真吸取，安全措施不到位。西昌电业局没有认真吸取国网公司3月11日通报的四起事故及“3.12”误操作事故教训。对省公司停产整顿期间要求的七项措施没有贯彻落实，对省公司3月16日下发的《关于加强变电站10kV、35kV封闭式开关柜技术管理的紧急通知》置之不理，对本单位的危险点没有进行认真分析和采取预控措施，导致事故的再次发生。
（六）对控股公司员工安全教育不够，多人多次多环节违章。此次事故暴露出西昌电业局部分员工特别是控股公司员工违章现象突出，对安全生产规章制度、文件、要求执行不力，危险点分析和控制流于形式，安全监护缺失，检修现场安全管理不到位。
四、整改措施
（一）认真吸取事故教训，迅速将西昌喜德供电公司“3.28”人身死亡事故情况在公司范围内通报，督促各单位认真学习，深刻反思，对照查找安全管理薄弱环节，全面评估安全生产状况，主动发现问题，及时解决问题，降低安全风险，防止安全事故的发生。
要求各单位认真组织学习“3.28”检修作业人身触电死亡事故情况通报，深入分析事故原因，结合本单位实际，对照查找安全管理薄弱环节，加强控股（代管）公司的安全生产管理。要将工作重点放在生产班组，放在施工现场，放在一线作业人员。要有效开展安全教育培训，提高培训的质量，不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识。
（二）结合当前春安检查及反违章活动的开展，对公司检修作业进行安全专项整顿，对照《安全生产典型违章100条》，深入开展反违章活动，严肃查纠违章指挥、违反作业程序、擅自扩大工作范围等典型违章现象，保证检修作业安全有序开展。
要求各单位严格执行“两票三制”，全面落实“三防十要”等反事故措施， 切实落实防止人身触电事故各项安全措施，严格执行防止电气误操作的安全管理规定，严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁、擅自解锁等行为。认真开展作业现场安全风险辩识，制定落实风险预控措施，加强现场查勘和作业前的工作交底，确保每一位作业人员对作业现场、作业任务、作业程序、现场危险源以及风险预控措施清楚。严肃查纠各类违章行为，加大违章处罚力度。
（三）加强各控股公司大修、技改及农网工程的统一管理。要严格按照相关管理办法，将控股供电公司的大修、技改及农网工程纳入各电业局（公司）统一计划管理。
（四）各级领导干部和管理人员要严格执行公司关于“安全生产到岗到位”的有关要求，认真履行岗位职责。省公司将采取定期检查和明查暗访等方式对各电业局（公司）特别是控股公司各级领导干部和管理人员的到岗到位和履责情况进行检查，对未按照规定执行的单位和个人将严肃处理。
（五）进一步加强对控股、代管公司的安全管理与考核，尽快建立控股公司安全生产专业化管理与综合管理相结合的协调运作机制，认真开展对控股、代管公司安全专项监督与检查工作，针对目前控股、代管公司安全管理制度不健全、基础管理薄弱、监管机构不完善、电网建设和老旧设备改造滞后、人员安全素质较低的现状，强化“四统一”安全管理，实现控股、代管公司与省公司安全管理接轨，提升控股、代管公司安全生产管理水平。
（六）全面清理控股公司生产技术及调度管理规章制度，按照对直管供电局的工作要求，修编完善控股公司规章制度、工作流程和工作标准，规范控股公司的安全生产管理。修订省公司《生产技术管理考核办法》，制定《控股公司生产技术管理办法》，加大基层电业局对控股公司的管理和考核力度，让基层电业局对控股公司的管理做到有职有权。
（七）进一步加强对控股公司人员的技术培训和责任心教育，开展控股公司领导班子人员轮训、生产人员岗位准入培训考试和职业技能培训考核，逐步提升其技术素质和作业技能。
针对生产一线人员素质和责任心普遍存在差距，缺乏对职业素质和责任心考核的刚性措施的问题，进一步研究完善岗位晋升通道和薪酬激励机制，建立相应的考级制度。员工在一定的时间内没有发生违章行为和责任事故，可考虑其岗位晋升，发生了安全事故的员工，让其回到零点，重新从基岗做起。
（八）进一步加强10kV、35kV封闭式开关柜技术管理，目前已经下发《关于加强变电站10kV、35kV封闭式开关柜技术管理的紧急通知》，要求各单位对10kV、35kV封闭式开关柜开展清理和隐患排查，针对封闭式开关柜设计上存在的缺陷查找共性问题，采取切实有效的防范措施，加大设备技术防范研究，加强防误操作管理，采取有效措施保证作业人员安全。
五、对相关责任人的处理
（一）检修队成员李××（死者），无票、冒险、野蛮作业，强行解除刀闸机械联锁合上隔离刀闸，对此次事故的发生负直接责任。鉴于李××已死亡，免于责任追究。
（二）检修队成员张××作为此项工作的实际负责人，盲目指挥并参与无票、冒险、野蛮作业，对此次事故的发生负主要责任。根据《四川省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》第16条的规定，给予张××留用察看两年处分。
（三）检修队成员郭××安全意识淡薄，无票、冒险作业，对此次事故的发生负次要责任。根据《四川省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》第16条的规定，给予郭××行政记过处分，并给予经济处罚2000元。
（四）调度中心值班员周×许可运行人员无票操作，对此次事故的发生负次要责任。根据《四川省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》第16条的规定，给予周×行政记过处分，并给予经济处罚2000元。
（五）黑老林电站运行值班员刘×、赖××未向检修队工作班成员交待运行设备带电范围，对检修人员违规改变运行状态未进行制止，对此次事故的发生负次要责任。根据《四川省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》第16条的规定，分别给予刘×、赖××行政记过处分，并给予经济处罚2000元/人。
（六）喜德公司检修副经理阿×××，对生产安全管理不力，对检修作业存在的风险没有认真分析，督促检查不到位。对此次事故的发生负重要领导责任。根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第29条的规定，责成西昌电业局按程序免去阿×××喜德公司副经理职务。
（七）喜德公司安全副经理王×，对生产安全管理不力，督促检查不到位。对此次事故的发生负领导责任。根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第29条的规定，给予王×行政记大过处分和安全生产黄牌警告，并给予经济处罚5000元。
（八）喜德公司总经理兼书记杨××，对安全工作精力投入不够，员工安全思想教育不力，对此次事故的发生负领导责任。根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第29条的规定，责成西昌电业局按程序免去杨××喜德公司总经理和书记职务。
（九）喜德公司董事长钟××，对控股公司领导、管理不力。根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第29条的规定，给予钟××行政记过处分和安全生产黄牌警告，并给予经济处罚6000元。
（十）西昌电业局局长何××，党委书记华×，对安全工作重视不够，对控股公司领导不力，应负领导责任。根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第29条的规定，分别给予何××、华×行政警告处分，并给予经济处罚6000元/人。
（十一）根据《四川省电力公司安全生产工作奖惩办法》第29条的规定，分别给予西昌电业局领导班子其他成员白××、陈××、张××、何××、祝××通报批评，并给予经济处罚4800/人。
（十二）责成西昌电业局对其余相关责任单位（部门）和责任人员进行处理，处理结果上报四川省电力公司。
（十三）责成西昌电业局中断喜德公司安全生产纪录。
（十四）中断西昌电业局安全生产记录。
上一篇：违章种植 触电烧伤
下一篇：登错万伏高压电杆触电死亡事故