一起误操作事故的教训

(重庆市南岸供电局，重庆 400060)

　　重庆市某供电局一110 kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

1 事故经过

　　2001-05-10，某110 kV变电站当值正班长(监护人)接受地调操作命令，“将10 kV沱六613路由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

　　受令后，正班长同副班长(操作人)一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10 kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长(应正班长持钥匙)一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱票及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸锁位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”(操作人曾看见过检修人员修锁时开过)。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、633路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

2 事故原因及暴露问题

(1) 值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

(2) 在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

(3) 该变电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

(4) 2位当事负责人工作年限较长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。

(5) 片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。

3 防止误操作事故的措施和对策

(1) 加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为己任的教育。

(2) 组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。

(3) 组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。

(4) 组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识(该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训)，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

(5) 组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防　止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1～2.4条款内容的办法。

(6) 提高运行值班人员的技术素质和安全意识。采取多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。

(7) 大力开展反习惯性违章违规活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组的安全生产工作。