2004年9月20日上午11时30分许，温州市宏康陶瓷有限公司发生一起职工触电伤亡事故，死亡二人（死者王泽云，男，汉族，身份证号码：500231198601126793，重庆市垫江县人；何川，男，汉族，身份证号码：512322197305085454，重庆市垫江县人）。事故发生后，温州市、龙湾区有关部门领导高度重视，立即组织了由市安监局、公安局、监察局、总工会以及区相关部门单位人员组成的事故调查组，经实地调查，并对有关人员取证分析，事故原因已基本查明。现将事故情况报告如下：
一、公司概况
温州市宏康陶瓷有限公司（以下简称宏康陶瓷公司）座落于温州市龙湾区永昌度山，于1999年8月11日注册成立，营业执照号码为：3303032001347，系有限责任公司，注册资金玖拾捌万元，经营范围：制造、销售：釉面砖。法定代表人：李小林。公司有设立安全生产领导小组，组长李小林，副组长李新寿、李新福，成员王学高、王岩南、麻富鹏、王汉光、王兴善、余常龙，李新福负责釉水球磨车间管理，余常龙（无电工证）负责公司用电管理。公司有建立安全管理规章制度。
二、事故经过
2004年9月20日上午11时30分左右，宏康陶瓷公司釉水球磨车间球磨工王泽云穿拖鞋站在球磨釉水车间5号球磨机的釉水桶旁边进行作业。当时，放在釉水桶里吸釉水的潜水泵漏电，停止运行，王泽云在检查潜水泵时，触电跌倒在球磨机旁。潜水泵停止运行，球磨机里放出的釉水满出釉水桶，积在王泽云所躺的约4-5平方米的低地坪。喷釉车间喷釉工何川（负责放釉水）到釉水球磨车间放釉水，看见王泽云倒在釉水里，直接跨入釉水中欲抢救王泽云，也触电跌倒在发动机旁。12时许，喷釉车间员工石家秀发现喷釉工序没有釉水，去找何川放釉水，发现王泽云与何川两人均躺在釉水里。石家秀情急之下跨入釉水去拉人，当她感觉有电便立即退回到通道上呼救，公司员工以及管理人员赶来后，关掉电源，将王泽云与何川抬出釉水，并联系120救护车将两人送至龙湾区第一人民医院抢救，13时许，两人经抢救无效死亡。
三、原因分析
事故发生后，为查清事故原因，调查组进行了大量的调查取证，对事故原因进行了分析，认定事故原因如下：
1、宏康陶瓷公司球磨工王泽云违反公司不得穿拖鞋工作的管理制度，穿拖鞋上岗操作，在潜水泵发生故障时，没有切断电源就接触潜水泵，是导致本次事故发生的直接原因。喷釉工何川违反公司不得穿拖鞋工作的管理制度，穿拖鞋上班，发现王泽云倒在釉水池里，未辩明原因匆忙施救，导致自己也遭触电。
2、宏康陶瓷公司用电负责人余常龙，无证（电工证）上岗操作，没有按照潜水泵产品说明书要求安装潜水泵，没有接地，没有安装漏电保护器，导致潜水泵在不安全条件下运行而漏电，是造成本次触电事故的重要原因。
3、宏康陶瓷公司安全员、釉水球磨车间负责人李新福落实公司安全管理规章制度不力，对作业现场监督管理不力，是造成本次事故的间接原因。
4、宏康陶瓷公司负责人李小林对公司安全生产管理不力，招用无作业资格人员为电工，对生产现场监督管理不到位，对员工安全教育培训不够，是造成本次事故的间接原因。
四、事故性质
调查分析认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任
1、宏康陶瓷公司球磨工王泽云、何川违反公司管理制度，穿拖鞋上班，在潜水泵发生故障后没有切断电源，导致在作业和抢救过程中遭电击，应对本次事故负直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。
2、宏康陶瓷公司用电负责人余常龙无证上岗，且未按照有关规定安装潜水泵，导致触电事故的发生，应对本起事故负重要责任，建议有关部门依法追究其责任。
3、宏康陶瓷公司安全员、球磨釉水车间负责人李新福落实公司安全管理规章制度不力，对作业现场监督管理不力，应对本起事故负间接责任，建议有关部门依法追究其责任。
4、宏康陶瓷公司负责人李小林对公司安全生产管理不力，招用无电工作业资格人员负责用电安全管理，对生产现场监督管理不到位，对员工安全教育培训不够，应对本起事故负领导责任，建议有关部门依法追究其责任。
5、宏康陶瓷公司依法承担相应赔偿责任，并由有关部门依法给予行政处罚。
六、防范措施
1、龙湾区电业管理部门应对本起事故引起高度重视，在开展全区用电安全专项整治的基础上，加大专项整治力度，督促辖区内企业加强用电安全管理，加强对企业、企业员工的用电安全知识宣传教育，以有效防止类似伤亡事故的发生。
2、永中街道应将事故情况通报辖区企业，总结事故教训，督促企业落实好安全生产责任制，完善安全管理规章制度和操作规程，指导企业做好职工安全培训工作，提高职工安全防范意识和自我保护能力。
3、宏康陶瓷公司严格执行国家有关安全生产的法律、法规和标准，对企业要坚持依法经营管理。生产经营单位的负责人必须具备基本的安全管理和安全生产技术知识，认真履行安全生产职责，对本企业的安全生产负全面责任。签订安全生产责任书，并分解、细化、落实到岗位、个人。建立和健全各级安全生产责任制和岗位安全生产责任制，完善安全生产管理的规章制度、操作规程和作业规程，严格劳动纪律。
4、宏康陶瓷公司应加强对安全生产法、电力法及其他法律法规的学习，提高员工知法守法，切实加强对职工的安全教育培训，提高职工的安全意识和安全操作技能。对特种作业职工一定要经过政府安全生产监督管理部门认可的安全技术培训考核，并持证上岗。
5、宏康陶瓷公司要健全企业安全生产管理机构，配备有资格专职电工，加强生产现场的安全检查和管理。并根据企业特点和有关要求，配备有资格的企业注册安全主任和安全生产管理人员，解决企业“有人管安全、有人会管安全”的问题。
6、宏康陶瓷公司要认真吸取“9•20”事故教训，认真分析事故原因和提出防范措施，组织开展一次安全生产大检查，找漏洞、查安全隐患，对厂内存在安全隐患问题要及时做好防范措施和改正，杜绝类似事故的再次发生。