检修未设监护误合闸造成伤亡事故

　　事故过程简述

　　1989年某月某日，某炼钢车间检修副跨10t桥式起重机。车间设备副主任布置车间电工班负责检修起重机控制线路更换控制器，起重司机班配合电工作业，同时参加检修的还有该所技校电工班5名实习学生。车间电气设备员J某负责停送电联络及有关技术问题。由于检修厂房内还有一台桥式起重机进行排渣作业，所以厂房内起重机电源滑线没有拉闸停电，只将该检修起重机总电源拉了闸使之断电。当J某蹲在车体滑线侧小车轨道上时，站在驾驶室内总电源开关西侧的实习学生C某，手搭在电源开关操作手柄上，无目的地将开关合上，由于大车控制器正在高速挡上，致使大车突然起动向西驶去，在车体上的J某便本能地站了起来，由于身体失去平衡，大叫一声坠落到地面。•这时，正在驾驶室的工人发现后，立即把开关拉下，使大车滑行7m左右，将J某及时送往医院抢救无效死亡。

　　事故原因分析

　　桥式起重机检修时，没有制定出周密的安全防护措施方案，其参加人员过多，现场指挥不当，在切断起重机主电源后，既没加锁，悬挂标志牌，又没设专人监护，致使实习学生随意无目的合闸送电，导致事故发生。

　　对外来进行车间检修施工现场人员，没有进行安全知识教育，没指派专人进行陪护。

　　事故应汲取的教训

　　这是一起因起重机检修时未设专人对主电源进行监护，实习人员误合闸引起大车行走，导致检修人员高空坠落死亡事故。从事故中应汲取以下教训：

　　(1)对新人厂人员和实习学生，应进行安全教育，重点对所从事作业的操作规程进行培训。带其进入现场观摩和培训时，应由专人进行全程陪护，防止其违章行为导致自己和他人受到伤害。

　　(2)在对起重机械进行检修时，应按规定对危险部位安排专人进行监护；在切断起重机主电源后，应加锁、悬挂标志牌，标志牌应放在有关人员能看清的位置。

　　(3)起重机意外停电或进行维修时，应将起重机所有的控制器手柄置于零位，防止通电后产生意外动作。

　　反事故措施与预防

　　(1)加大安全培训力度，对新人厂人员进行三级安全教育。在进入施工现场时，应安排专人进行现场教育和监护。

　　(2)对进行检修的机械设备，应设专人监护并悬挂安全警示标志脾。

　　(3)起重机使用单位应制订周密的桥式起重机通用操作、检修安全防护措施方案，并加以实施。在参与作业人员较多时，应指定专人负责或指挥，统一协调，防止人多手杂，产生误操作。

　　(4)凡参加高空作业人员必须按规定系好安全带，并将安全带挂在上方的牢固可靠处。

　　违反何种标准、规定、规程及其条款

　　本事故是由于违反如下条款而造成：

　　(1)《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》(GB 6067—85)：5．3．2．4  维修时，应符合下述要求：a．将起重机移至不影响其它起重机的位置，对因条件限制，不能作到以上要求时，应有可靠的保护措施，或设置监护人员；b．将所有的控制器手柄置于零位；c．切断主电源、加锁或悬挂标志牌。标志牌应放在有关人员能看清的位置。

　　(2)《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》(DL 5009．1—2002)：8．1．10  高处作业必须系好安全带，安全带应挂在上方的牢固可靠处；10．3．5  起重机安全操作的一般要求：(2)应在确认起重机上及周围无人后方可闭合主电源开关；如主电源开关上加锁或有标示牌时，应待有关人员拆除后方可闭合主电源开关。(3)闭合主电源开关前，应确认所有控制器手柄都处于零位。