值班中粗心与脱岗造成的重大伤亡事故

　　1995年9月24日，北京某炼铁厂发生一起由于控制室人员脱岗，造成8名检修人员2死6伤的重大事故。事故经过：

　　9月24日，北京某炼铁厂2号高炉正在生产过程中，在2号高炉水冲渣控制室当班人员是白某某（男，45岁）和王某某（男，41岁）。14时48分，炉前工通知放渣结束，要求停两台冲渣泵。此时，冲渣控制室内值班操作工王某某脱岗，不知去向，值班天车工白某某放下电话，径直走向操作台停泵。停泵后，他既没有观察仪表盘上地下储水池的水位显示，也没有检查过滤池阀门的开关位置，仅凭以往的习惯，顺手掀动了3个返洗阀开关。这盲目的一顺手，造成地下储水池内82℃的高温水，沿着500mm粗的管道，骤然向过滤池上返。此时，距冲渣控制室百米之遥的6号滤池内，一支检修小分队正在作业。检修队长张某某带领7个人下到池内，用电钻疏通6号过滤池底钢板的渗水孔，为了传递工具和控制电钻的停送电，他特意在地面留了4个人配合检修。由于7m深的过滤池常年被含硫的高温水浸泡，垂直的池壁上没设计固定攀梯，检修人员上下全靠自制的临时挂梯。这次，检修小分队也是焊制了两架悬梯，挂在东池壁上。除了小分队检修的6号池，另5个滤池为保证冲渣生产，都是满满的热水。14时50分，张某某发觉钢板下情况异常，热水随着蒸汽直往上冒。他派姜某某快去冲渣控制室通知停泵，8名检修工则分别站到池底两根工字钢上，等待着停泵后返水自然回落。姜某某飞快地跑到冲渣控制室，对白某某大声说：“快停泵，6号滤池返水了。”听说滤池返水，白某某有点紧张，他头天就听班长交代过，今天白班有配合检修的计划，可没引起重视。他嘴里哼着：“没事儿，没事儿，水马上就下去”，到控制台前，劈里啪啦地按下两个控制钮，就把姜某某打发走了。实际上，白某某根本没找到控制6号池返水的过滤阀位置，无意中反而又捅开了一个返洗阀，加大了返水量。姜某某还没回到6号滤池边，就见另一名检修工跑过来，边跑边喊：“水没退，都没脚脖了，快去停泵。”14时53分，白某某听说水没退下去，急得不知所措，怎么也找不着断水的阀门，转身慌慌张张地跑出了冲渣控制室，四处寻找擅自脱岗的王某某。当王某某随白某某跑回操作室，时间已过去8分钟，就在这生命攸关的8分钟里，已造成2死6伤的后果。

　　事故分析：

　　事故发生后，调查组对事故现场进行模拟测试，经测试和检验证明，冲渣控制室机械设备和电气设备运转正常。经调查确认，造成事故的主要原因，完全是操作失误。

　　事故教训与防范措施：

　　这起事故教训极其深刻。在企业生产中，任何疏忽大意都有可能造成严重的人员伤亡和财产损失。目前，企业普遍建立了安全生产责任制，安全生产责任制是根据安全生产法律法规建立的各级领导、职能部门、工程技术人员、岗位操作人员在劳动生产过程中对安全生产层层负责的制度。这是保证安全生产的重要的组织措施。其中对于生产工人的安全职责，主要是应自觉地遵守安全生产规章制度，不违章作业，并且要随时制止他人违章作业，积极参加安全生产的各种活动，主动提出改进安全生产的意见，爱护和正确使用机器设备、工具和个人防护用品等等。建立健全安全生产责任制之后，企业仍然需要加强安全生产管理，把安全生产责任制以及其他安全生产规章制度，落实到基层，落实到职工的行动中。