2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过
5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。
二、事故发生后的应急处理情况
事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电厂领导第一时间赶赴医院、现场布置抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。
三、原因分析
事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：
1、直接原因：
（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。
根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。
运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。
操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。
（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备用电源侧短路。
（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。
（4）“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。
2、间接原因：
（1）运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。
（2）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。
（3）操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。
（4）操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。
3、根本原因：
（1）安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。
（2）工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落实，安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。
（3）管理不细，相关的安全生产制度不完善，技术措施不全面，“两票”管理存在很多不到位的地方。
四、暴露问题
1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作；各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。
2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。
3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。
4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁；解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。
5、人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。
6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3－4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。
7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。
五、整改措施
1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因；全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题；在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。
2、加强＃1机组B修期间的安全管理。机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制；对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。
3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。
（1）运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。
（2）严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。
（3）安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。
4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。
5、强化运行操作管理。
（1）完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。
（2）完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。
（3）对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。
6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。
7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。
（1）每周举行专业知识讲座和技术讲评会。
（2）组织“两票”专项培训，做到人人过关。
8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。
9、加强“五防”管理。
（1）在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况，对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任。
（2）将重要设备的电磁锁统一更换，并在所有电磁锁位置贴上相应警示标识，提醒人员不能随意解锁。
10、结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。对“两票”中危险点分析预控的流程进一步明确。
（1）运行操作前，由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估，并制定相应的控制措施；操作过程中，由监护人负责落实每一项预控措施。
（2）检修作业前，由工作负责人组织工作班成员进行作业风险分析，确定相应的预控措施；作业过程中，由工作负责人检查危险点预控措施落实情况。
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