参考理论
轨迹交叉论
该理论认为，在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。该理论揭示，事故的发生由三方面因素造成：人的不安全行为，物的不安全状态，管理因素，即空间和时间的调度。
环境条件和物的状况不良以及管理上的缺陷，可能形成生产中的事故隐患，由于人为原因的触发，就可能形成事故。因此，事故的发生不外乎是物的不安全状态（或称故障）和人的不安全行为（失误）两大因素共同作用的结果。在能量失控的情况下，人、物两大系统各自运动轨迹的交叉点就构成事故的“时空”。 人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害的直接原因。
因果连锁论
工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。在日本，该理论被用作指导事故预防工作的基本理论。
北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因：技术原因、教育原因、身体原因、精神原因。在工业
伤害事故中，前两种原因经常出现，后两种原因相对地较少出现。他认为，事故的基本原因包括以下三个方面的原因：管理原因、学校教育原因、社会或历史原因。
事故发生的经过
2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地，该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁，用手持式电动砂轮机进行维修工作。该员工工作中穿拖鞋，时逢阴雨天，地面非常潮湿，因手持式电动砂轮机漏电，导致触电倒下且未能脱离电源。13时30分左右，另一员工发现蒋倒在地上不动，手还握着砂轮机，随即向公司领导和公安机关报案，后经法医鉴定是意外电击死亡。
事故的直接原因分析
直接原因是在时间上最接近事故发生的原因。轨迹交叉论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因。我国国家标准GB 6442—86《企业职工伤亡事故调查分析规则》正是基于此，将机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为规定为事故的直接原因。而且，国家标准GB 6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》附录A 中A.6、A.7还较具体规定了不安全状态和不安全行为的类型。笔者认为，轨迹交叉论关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题，在这一方面，该理论是正确的。根据轨迹交叉论和上述两个标准，可以分析本起事故的直接原因。
物的不安全状态分析
经现场勘察和技术检测，向手持式电动砂轮机供电的配电设施、线路存在严重的电气事故隐患，当砂轮机基本绝缘损坏而漏电使其金属外壳成为带电体时，无法自动切断电源而得到有效保护。
1．向拖式混凝土泵供电的电源电缆有5处严重破损，在其中间又将TN-S系统三相五线电缆违规改接为三相四线电缆、至泵车时已没有保护接零线；当时手持式电动砂轮机电源插头所插入的，在泵车电气控制箱外私自加装的单相三级插座内也没有PE 保护线接入。
2．在潮湿的场地，按安全技术规程GB 3787—83要求，必须使用II 类或III 类手持式电动工具，而当时蒋某使用的手持式砂轮机是I 类金属外壳手持式电动工具，又未按规定安装漏电保护器。
人的不安全行为分析
除人为因素造成上述多处电气伤害事故隐患外，蒋某违反安全技术程要求该作业时，必须戴绝缘手套，
穿绝缘鞋的规定，穿着拖鞋，在阴雨天非常潮湿的的地面上手持砂轮机作业，这本身就是一种不安全行为，也是第二类危险源的一个方面。
由于以上物的不安全状态和人的不安全行为运动轨迹交叉，当漏电发生时，造成对第一类危险源电源装置电能的失控，因而导致蒋某触电死亡。
事故的间接原因分析
间接原因是引起事故直接原因的原因。轨迹交叉论是指管理缺陷，笔者认为，在实际事故调查分析中，该理论操作性不强。
北川彻三探讨经常出现的事故间接原因：a .技术原因。机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等
技术方面的缺陷。b .教育原因。由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。笔者认为，北川彻三所列事故基本原因中的企业“管理原因”也应为事故的间接原因。
国家标准GB 6442—86规定了事故的七种间接原因，它们是技术和设计上有缺陷，教育培训不够，劳动组织不合理，对现场工作缺乏检查或指导错误，没有安全操作规程或不健全，没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力和其它。
笔者认为，北川彻三的事故因果连锁理论和国家标准关于事故间接原因的探讨和规定，虽然是粗线条的，但指导事故的间接原因分析仍具有较强的可操作性。经调查分析，本起事故的间接原因为：
1．出租拖式混凝土泵并委派随机操作工的某商行，安全生产管理机制不健全，安全生产管理制度不完善。特别是没有按广东省的规定配备注册安全主任，没有落实安全生产责任制和三级安全生产教育制度，没有现场安全操作规程，也没有给员工配备合格的安全防护用品。
2．该商行对安全用电不重视，既没有安装漏电保护器，还严重违反国家有关手持式电动工具、拖式混凝土泵电源电缆和单相插座的选型、安装、使用、检查、维修的技术和管理规定，造成存在的严重电气事故隐患得不到及时发现和消除。
3．总承包该工程的某公司未落实所租赁的设备、工具和随机人员的安全生产工作的统一协调、管理，对作业现场的安全监督管理不力。
事故的基本原因分析
轨迹交叉论和国家标准GB 6442—86都把事故原因的范围局限在企业内部。北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家或地区的诸多社会因素，对事故的发生和预防都有着重要的影响。在北川彻三认为事故的基本原因中，除管理原因可由企业内部解决外，以下两种原因已经超出了企业安全工作的范围，需要全社会的努力才能解决：a.学校教育原因。小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。b.社会或历史原因。社会安全观念落后。工业发展的一定历史阶段，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。笔者认为，北川彻三的观点是正确的，可以分析说明我国目前安全生产形势严峻，事故上升，特别是死亡事故频发的基本原因。
1．在我国学校教育中，安全知识教育不足，安全工程专业学历教育数量严重短缺。大量农民转变为工人，文化素质低、安全意识差。本起事故中死亡的蒋某，虽是中专文化程度，但仍不具备基本的安全知识和安全意识。
2．随着政府职能的转变，企业的自主权随之扩大，企业也面临市场竞争的强大压力。很多企业为提高效益，把安全生产投入和管理放到次要位置。企业实行承包制后，企业领导人短期行为严重，对事故隐患不愿采取远期的整改投入。一些三资企业、乡镇企业，安全状况很差，严重影响员工的安全与健康。以上情况在社会带有一定的普遍性。
3．目前政府安全生产监督检查人员的数量及素质，还不能满足实际工作的需要。
事故预防策略
事故的预防包括对重复事故的预防和预计可能出现事故的预防。对重复事故的预防就是通过对已发生事故的分析，寻求事故发生的原因及其相互关系，制定防范措施，避免此类事故的发生。对可能出现事故的预防主要通过预测，分析危险因素，并消除导致事故的危险因素，从而避免事故的发生。
综合轨迹交叉论和北川彻三的事故因果连锁论的观点，事故是企业内部原因和企业外部原因相互作用的结果。
防止事故，企业要采取“3E ”对策：技术对策、教育对策和管理对策。工程技术对策是指通过工程项目和技术措施，实现生产的本质安全化，或改善劳动条件提高生产的安全性。如对本案例电气事故，可以采取能量限制、加强绝缘、漏电保护、个体防护等技术方法。教育对策就是企业通过三级安全教育、持证上岗教育、特种作业教育、全员安全教育、经常性安全教育等方式和开展安全文化建设，提高人员的安全素质，营造人人重视安全的环境。企业内部微观安全管理对策是企业生产安全的重要保证，它包括安全管理体系的建立，设备、作业环境的技术管理与控制措施，人员的管理以及群众性监督管理等。
为防止事故频发，笔者认为，政府要不断加强教育对策、法制对策、管理对策和经济手段的运用力度，不能因政府转变职能和企业自主权的扩大而放松，否则，事故预防效果将依然不明显。
建议：进一步加大学校教育、社会教育的力度，对社会每一位公民、每一个劳动者传授安全态度和安全知识。在目前安全工程师数量太少的情况下，推广广东省的做法，培训注册安全主任，以满足我国众多企业安全生产管理的实际需要。加快推行、指导企业建立职业安全健康管理体系，普及风险管理，建立企业安全生产的长效机制。 进一步加强政府的安全生产宏观管理。利用法制对策和经济手段，实行强制的政府安全生产监察，同时建立事故和隐患举报奖励机制。在县、区级成立安全生产监察大队和适当授权乡（镇）、街道办事处代行安全生产监督管理，以扩大监督管理人员的数量，减少管理控制跨度，发挥安全生产监察的有效作用。
王静民 深圳市盐田区沙头角桥东新村中区3栋202 518081