引言（1）
2003年7月3日18时左右，福建省某人造板有限公司切片车间发生一起因误按电钮，致使正在焊接切片机螺旋叶片的机修工苏某双腿被螺旋叶片卷入，碾成重伤，抢救无效死亡的恶性事故。
经过（2）
2003年7月3日17时30分左右，切片工段因切片机输送螺旋叶脱焊断裂，在同一车间相隔7m左右的提升机也出故障，于是机修车间梅某与跟班机修工苏某一起前往切片工段，在当班操作工蒋某的配合下，分别对该车间设备进行抢修，18时左右，苏某进入输送螺旋槽内，低头专心焊接脱焊断裂部位。梅某枪修提升机，由于上下不方便，由蒋某配合按提升机电钮开关（提升机和切片螺旋控制电钮按键并排安装），因蒋某操作疏忽，误将切片螺旋控制电钮起动，离配电盘正面仅2m正在进行电焊作业的苏某双腿被螺旋叶卷入，与此同时1台提升螺旋杆手拉葫芦随着螺旋拉力从约2m高度落下砸在苏某左腹部。在苏某惨痛的呼救声中，蒋某还蒙在鼓里，走近切片螺旋输送槽一看，方才意识到自己按错按钮，随即返回关闭电源，但为时已晚，苏某因伤势过重，抢救无效死亡。
原因（3）
该公司在分析此次事故中认为：“切片工段用工制度，因流动性大，是季节性临时工，属于外承包，由当地某公司下岗职工蒋某承包，与本公司双方签订合同，其操作工、机修工、投料等用工均由承包者招聘，安全生产等一切内部事项由承包者自行管理，发生工伤事故由承包者负责，为了确保安全生产责任制的落实，上半年，我公司又与各承包者签订了安全生产责任书，提出了安全生产管理措施，明确了各自应负的责任，可是承包者贯彻防范措施不力，且管理混乱，用工素质差，在抢修工作中没有采取切实可靠的防范措施，是导致该起伤亡事故发生的重要原因之一。事故发生后，虽无直接经济损失，但1名机修工伤亡，所产生的负面影响难以低估。”但笔者认为：这是一起典型的因法制观念不强、管理混乱、制度不健全、特种作业（电焊）人员未持证上岗、监管不利、违章作业等综合因素所造成的伤亡事故。原因如下：
1． 苏某属跟班作业机修工，未经培训无证上岗；从事电焊作业，配电盘按钮标识不清；人员进入螺旋输送槽，未通知电工切断电源线，也未悬挂“检修作业，请勿合闸”标志，没有防范措施，这是此次事故的主要原因。
2． 切片工段现场管理兼操作工蒋某，在配合抢修过程中，未尽监护职责，工作马虎，思想麻痹，将切片螺旋机电钮当成提升机电钮起动，这是造成此次事故的直接（致命）原因。
3． 法律意识不强，制度不健全，管理混乱，以包代管，这是造成此次事故的重要原因。
4． 安全管理机构监督不力，缺乏安全教育，安全培训不到位，致使承包车间所有人员安全意识淡薄，安全技能差，事故应变能力不强，这是造成此次事故的又一重要原因。
处理（4）
该公司对这起伤亡事故的相关责任人分别进行如下处理：
1．公司总经理和分管生产、安全的副总经理对本次事故负有领导教育责任，分别处以罚款500元、300元。
2． 公司“安办”主管负安全管理责任，处以罚款100元。
3．切片工段承包人蒋某负有主要安全管理责任，处以罚款600元。
4．切片工段现场管理兼操作工蒋某按错电钮，是造成事故的直接责任人，处以罚款1000元，并予以辞退。
教训（5）
该起事故违背了《安全生产法》的相关条款：
1．《安全生产法》第21条明文规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。该起事故的岗位人员均未经安全生产教育和培训，没有具备必要的安全生产知识，更不用谈熟悉制度和规程及掌握安全技能。
2．《安全生产法》第23条明文规定：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”。该起事故的伤亡者就是无证盲目从事电焊作业，将自己的性命当儿戏。
3．《安全生产法》第28条明文规定：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”。该起事故的作业人员缺乏进入机械转动部位作业必须首先切断电源并挂“检修作业”牌的基本技能。
4．《安全生产法》第36条明文规定：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在危险因素、防范措施以及事故应急措施”。该岗位及人员正是因为不具备这些条件，致使伤亡事故发生。
“管生产必须管安全”，“企业法人是安全生产第一责任人”，该公司存在“以包代管”、忽视安全管理的问题，发生事故后难逃各自应负责任。
措施（6）
1． 该公司已加强安全监督管理工作，在各承包段设立安全员，加强技术力量，由公司抽调1名技术强的机修人员充实到切片工段开展工作。
2． 加强安全教育，对新聘人员或调换岗位的人员实行三级教育，特殊工种人员必须持证上岗，对重要岗位进行专门的培训教育，增强职工安全防范意识，加强安全生产知识和提高操作技能水平。
3． 加大安全生产检查力度，公司“安办”负责牵头，由分管安全生产的副总经理、公司安办主任、车间主任和机修或电工班组长组成检查小组，在每周六上午进行全面安全检查；每晚组成5名干部轮流值班巡视，发现隐患，责令整改，不能马上处理的，由“安办”下达整改通知书限期整改，以将事故隐患降到最低点。
4． 举办1期《安全生产法》培训班，以案释法。
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