偷偷换保险电弧烧灼伤

事故过程

    2005年2月23日11点30分，某化工厂电仪车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达3.5小时，给生产造成了较大损失。

事故原因

    1. 鄢某严重违反《电气安全检修规程》中“不准带电检修作业”的规定。心存侥幸，冒险蛮干，在该电容柜完全可以断电检修的情况下，却带电检修作业，是发生事故的主要原因。
    2. 鄢某习惯性违章作业。在拔插式保险时，本来可以用岗位上配备的专用工具——保险起拔器。可是，他自以为经验十足，懒得去拿，却用手钳直接带电拔保险，而导致电容柜短路并产生电弧致自己灼伤和系统停车，是发生事故的直接原因。
    3. 鄢某在检修前，未编制设备检修方案，未填写检修任务书，未办理设备检修许可证，更没有与岗位操作人员取得联系，趁操作人员中午买饭的时候，想偷偷地把保险换掉，使自己的违章行为神不知鬼不觉。结果，习惯性违章终于使他在小河沟内翻了船，是发生事故的一个重要原因。
    4. 岗位当班操作工海某严重失职失责。本来已发现鄢某在岗位上转来转去不愿离去，已意识到他可能有什么事情要做，但不闻、不问、不沟通、不追查、不提醒，结果他去买饭的短短几分钟，却给鄢某违章行为造成了可趁之机。
    5. 电仪车间安全管理不到位，不严格，有死角。规章制度制定的不少，讲的也多，但落实的不够，违章行为没有真正得到有效消除。电仪车间安全教育不到位，流于形式，没有深入到员工特别是违章者的思想上。

预防措施

    1. 鄢某习惯性违章行为给电仪车间的安全管理敲响了警钟。车间领导经过深刻反思，决定发动全体员工进行一次深刻的事故剖析，首先从领导开始。车间主要领导亲自带队，副职、管理人员、技术员、班组长来到受伤住院的鄢某的病榻前，用实际案例接受事故危害教育。
    2. 在全车间范围内开展为期1周的事故案例教育。发动全体员工学习讨论鄢某为什么会违章，为什么会受伤害，展开深刻的剖析。要求员工在自查的同时，查找身边的隐患，以此达到对员工的警示教育的目的。
    3. 重新修订车间安全管理制度，不但要大力宣传宣讲，而且要求员工们都必须认真地落实到工作中，执行在行动上。采取联防制的方法，一人违章，全体受罚。达到事前讲到，事中互相提醒、互相监督、全员制约的效果。
    4. 在全车间范围内开展学业务、学技术、学规程、学制度活动。比学习、比思想、比技能、比遵章、比零违章的零事故目标。

教训与启示

    鄢某伤愈出院归来，车间让他在全车间范围内以班组为单位进行为期1周的现身说法巡回演讲，展开对习惯性违章行为的宣战。纠正违章，首先从思想上去认识违章行为的极大危害性，让员工去认识违章行为是自己的敌人，你不消灭它，它就会伤害你的基本常理，从而达到人人自觉规范自己的行为，自觉遵章守法，自觉遵守规程，自觉遵守制度，安全操作，安全检修作业。