1 事故经过
2002-11-27，白银银珠(集团)公司景泰分公司配电施工班工作负责人谢××带领正式工2名、临时工7名进行景泰县二期农网改造低压立杆、放线工作，新架设10 m水泥杆5基，放400 V低压线230 m。填写了线路第一种工作票，9:20工作班人员开始工作，13:20完成了5基低压线路立杆工作。14:00工作班分成3个组分头作业，谢××带领3名临时工在环东114城区二线路50号杆工作，杆上有配电变压器台架及3层横担，最上层为10 kV高压线路，第二层为400 V低压主线，第三层为新装400 V低压引线，上层高压线距第二层横担1.5 m，第二层横担距第三层横担0.4 m，第三层横担距地面6.4 m。工作内容定在第三层横担上搭接引流、放紧线工作。谢××上杆后，右腿跨在第三层横担上，安全带系在第二层横担上方的杆子上，进行第三层新架设400 V低压线与第二层400 V低压主线的搭接引线工作，当完成B相导线固定、搭接后，15:07转位准备拆A相旧导线时，左手误碰上层10 kV高压引线A相而触电，安全带下滑至第二层横担，谢××被吊在空中自行脱离电源，其他工作班成员立即进行救护，将谢××从空中放下，送医院经抢救无效死亡。
2 事故过程中违反《安规》现象的分析
2.1 没有认真执行工作票制度
2.1.1 工作票签发人没有认真履行其安全职责
《安规》(电力线路部分)第34条规定，工作票签发人的安全责任有：(1)工作的必要性；(2)工作是否安全；(3)工作票上所填写安全措施是否正确完备；(4)所派工作负责人和工作班成员是否适当和充足。
工作负责人在填写工作票时在"停电的设备栏"填写了环东114城区二线，实际工作中未停电。工作票签发人在签发工作票时对现场的情况不清楚，对工作票上所填安全措施是否正确完备把关不严。签发了工作票却未办理相关的申请停电及对用户通知停电的手续。
如果工作票签发人对工作票所列安全措施是否正确完备严格把关，工作安全需要对114城区二线停电，并组织实施停电，就不会有人身触电事故的发生。实际情况是填写的人随意填写，签发的人草率签发，这样他们共同跨越了防止事故发生的第一道防线。
2.1.2 工作负责人没有认真履行安全职责
《安规》(电力线路部分)规定，工作负责人的安全职责是：(1)正确安全地组织工作；(2)结合实际进行安全思想教育；(3)工作前对工作班成员交代安全措施和技术措施；(4)严格执行工作票所列安全措施，必要时还应加以补充；(5)督促、监护工作人员遵守本规程；(6)工作班人员变动是否合适。而该项工作的负责人对以上6条安全职责均未认真履行，不但没有督促工作人员遵守规程，反而带头违反规程，自己上杆作业，自己害了自己。
2.1.3 工作班成员未认真履行其安全职责
《安规》(电力线路部分)规定，工作票中所列工作班成员的安全职责：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施。
实际工作中，工作班成员对工作负责人的违章指挥和违章作业未行使好监督的职责。
2.2 没有认真执行工作许可制度
现场执行的配电-2002-20号第一种工作票没有工作许可人的签字，即在没有许可的情况下就开始工作。
2.3 工作负责人没有认真执行工作监护制度
《安规》(电力线路部分)规定，工作负责人(监护人)应向工作班人员交代现场安全措施、带电部位和其它注意事项。工作负责人(监护人)必须始终在工作现场，对工作班成员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作。分组工作时，每小组应指定小组负责人(监护人)。在线路停电时进行工作，工作负责人(监护人)在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作班工作。
工作负责人谢××严重违反上述工作监护制度，未认真履行其职责，在线路带电的情况下，3个人分3组，同时在不同的地点工作，使工作失去监护，属违章指挥；自己在失去监护的条件下登杆工作，属违章作业。
2.4 违反了配电变压器台上工作的有关规定
工作负责人谢××严重违反《安规》(电力线路部分)第120条、第121条、第127条之规定，不认真履行监护职责，违章上杆作业，未注意保持与10 kV线路的安全距离，误碰带电导线，是导致本次事故的直接原因。
3 暴露出的问题
(1) 工作负责人谢××工作前宣读的工作票中所列的安全措施得不到落实，工作中根本不按所列项目程序执行，工作班人员安全意识淡薄，人员基本素质差，工作现场安全管理混乱。
(2) 虽填写了危险点预控卡，但危险点分析极不认真，只提到了"高空坠落"及"倒杆跑线伤人"两项危险点，对工作环境未认真分析检查，对防止"工作人员误碰10 kV带电线路"的危险性根本没有认识，没有预防。
(3) 未办理工作许可手续；工作票中带电线路或带电设备栏未填写交代清楚；在配电变压器台架上工作，停电的高压引线上未装接地线；工作票中要求停电的环东114城区二线，实际工作中也未停电；工作负责人非但不行使好监护人的职责，反而自己登杆作业，属一系列严重违章。
4 防止对策
(1) 召开事故分析会，认真总结这次事故的血的教训。
(2) 加强危险点预控工作，摸清危险点基本特性，掌握事故发生规律，采取针对性防范措施。
(3) 加大安全检查、监督、考核力度，严格执行各类检修作业许可及验收工作制度，加强各类工作票的管理工作，规范全体职工的行为，为实现危险点预控奠定基础。
(4) 坚持以人为本，开展危险性教育，认真学习和切实贯彻《电业安全工作规程》，加强对职工的安全知识教育，尤其要加强工作负责人安全职责教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。
(5) 坚持管生产必须管安全，谁主管谁负责的原则，加强对现场的安全生产管理，坚决杜绝各种违章行为。不断提高干部自身综合素质，尽力掌握职工的身体和心理健康状况，合理安排工作，尽力避免因身体不适和心理状态不良引发的事故。
(6) 加强检修人员业务培训，加强对职工劳动纪律和职业道德教育，不断提高人员业务素质，促使职工自觉遵规守纪。
(7) 严格办理许可手续。工作许可后，负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责。当工作地点分散，监护有困难时，每个工作地点要增设专责监护人，及时制止违章作业行为。
作者单位：甘肃白银电力公司
摘自《电力安全技术》2004.1
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